Assembling, parsing, crawling of all components to build the medtext databases. Further information can be found in the wiki: http://wiki.eonum.ch/doku.php?id=data:medicaltext
In [107]:
%matplotlib inline
%load_ext autoreload
%autoreload 2
import load_config
import json
import nltk
### define a new configuration
config_dict = {
# databases
"medical_books_pdf_folder": "/media/data/medical_books/medical_books_pdf",
"medical_books_txt_folder": "/media/data/medical_books/test_out/",
"wiki_dump_url": "https://dumps.wikimedia.org/dewiki/latest/dewiki-latest-pages-articles.xml.bz2",
"wiki_dump": "/media/data/wiki_dumps/dewiki-latest-pages-articles.xml.bz2",
"categories_file": "/media/data/wiki_dumps/categories",
"categories_dump_file": "../wiki_dumps/dewiki-latest-category.sql",
"wiki_all_texts": "/media/data/wiki_dumps/wiki_med_txts_2018",
"wiki_medical_txt": "/media/data/wiki_dumps/wiki_med_txts_2018/positive",
"wiki_non_medical_txt": "/media/data/wiki_dumps/wiki_med_txts_2018/negative",
"crawler_output_html": "/media/data/medtextcollector/data/output/crawler/raw",
"crawler_output_txt": "/media/data/medtextcollector/data/output/crawler/pages",
# data for labeling
"sentences_manual_labeling_file": "/media/data/sentence_classification/data/sentences_for_manual_labeling.csv",
# models
"medtext_classifier_config": "/media/data/configuration-medtext-notebook-pipeline-crawler.json",
"medtext_classifier_folder": "/media/data/medtext_classifier_and_crawler",
"embedding_model": "",
# chose tokenizer. possible values: "nst" and "sgt"
## NonStemmingTokenizer: 'nst'
# - no stemming, only remove punctuation marks
# - lowercase letters
## SimpleGermanTokenizer: 'sgt'
# - remove punctuation marks
# - stemming
# - lowercase letters
"tokenizer": "nst",
# where to store the configuration file
"config_path": "/media/data/configuration-medtext-notebook.json"
}
The autoreload extension is already loaded. To reload it, use:
%reload_ext autoreload
In [108]:
### save config file (don't change)
config_src = config_dict["config_path"]
with open(config_src, 'w+') as f:
json.dump(config_dict, f, indent=4)
# load config object based on config file (don't change)
config = load_config.Configuration(config_src, True)
In [104]:
# load sentence detector and tokenizer
import nltk
from notebooks.tokenizer import get_tokenizer
from data_analysis_toolkit import extract_sentences
sentence_detector = nltk.data.load('tokenizers/punkt/german.pickle')
tokenizer = get_tokenizer(config_dict['tokenizer'])
print(extract_sentences("Dies ist ein Beispielsatz! Und hier noch einmal.\nNeuer Absatz: Aber hallo.. Du"
+ "\nUnd ein Beispiel z.B. oder z.Bsp: Ein Beispiel. " +
"J. P. Klein (1), S. Moritz (2), T. Berger (3)", sentence_detector))
tokenizer.tokenize("Dies ist ein Beispielastz! Komm wir machen eine Überraschung und stemmen diesen Satz.\n p 987*/-_à!è")
['Dies ist ein Beispielsatz!', 'Und hier noch einmal.', 'Neuer Absatz: Aber hallo.. Du Und ein Beispiel z.B. oder z.Bsp: Ein Beispiel.', 'Klein (1), S. Moritz (2), T. Berger (3)']
Out[104]:
['dies',
'ist',
'ein',
'beispielastz',
'komm',
'wir',
'machen',
'eine',
'überraschung',
'und',
'stemmen',
'diesen',
'satz',
'p',
'987',
'à',
'è']
In [122]:
# get number of files, sentences, tokens, vocabulary and character histograms in each database.
# This cell takes quite a while to execute!
from data_analysis_toolkit import get_files_from_folder, load_documents
databases_raw = [config["medical_books_pdf_folder"], config["crawler_output_html"],
config["wiki_non_medical_txt"], config['wiki_all_texts']]
databases_cleaned = [config["wiki_medical_txt"], config["wiki_non_medical_txt"],
config['medical_books_txt_folder'], config['crawler_output_txt']]
from IPython.display import HTML, display
import tabulate
import re
table = [["database", "files"]]
def swiss_number(number):
return "{:,}".format(number).replace(',',"'")
print("Raw data bases")
for db in databases_raw:
table.append([db, len(get_files_from_folder(db))])
display(HTML(tabulate.tabulate(table, tablefmt='html')))
print("Cleaned data bases")
table = [["database", "files", "documents", "sentences", "tokens", "vocabulary",
"vocabulary freq > 5", "long tail ratio"]]
vocs = []
docs = []
umlaute = re.compile(r'[öäü]')
for db in databases_cleaned:
files = get_files_from_folder(db)
documents, load_errors = load_documents(files)
documents = [doc for doc in documents if umlaute.search(doc) != None]
sentences = []
tokens = []
docs.append(documents)
fdc = nltk.FreqDist()
fdc_tokens = nltk.FreqDist()
for document in documents:
fdc.update(document)
sentences.extend(extract_sentences(document, sentence_detector))
for sentence in sentences:
tokens.extend(tokenizer.tokenize(sentence))
# disable this if not enough time!
#for token in tokens:
# fdc_tokens.update(token)
voc = set(tokens)
vocs.append(voc)
# word frequencies
fd = nltk.FreqDist(tokens)
# print(fd.most_common(30))
fd.plot(30,cumulative=False)
# character frequencies
# print(fdc.most_common(40))
fdc.plot(40,cumulative=False)
#fdc_tokens.plot(40,cumulative=False)
cropped_vocab_size = len([e for e in fd.items() if fd.get(e[0]) > 5])
vocab_size = len(voc)
long_tail_ratio = (vocab_size - cropped_vocab_size) / vocab_size
print([db, len(files), len(documents), len(sentences), len(tokens), vocab_size,
cropped_vocab_size, long_tail_ratio])
table.append([db, swiss_number(len(files)), swiss_number(len(documents)),
swiss_number(len(sentences)), swiss_number(len(tokens)),
swiss_number(vocab_size), swiss_number(cropped_vocab_size),
swiss_number(long_tail_ratio)])
display(HTML(tabulate.tabulate(table, tablefmt='html')))
voc_union = vocs[0]
voc_intersection = vocs[0]
for voc in vocs:
voc_union = voc_union.union(voc)
voc_intersection = voc_intersection.intersection(voc)
print("Union vocabulary: " + swiss_number(len(voc_union)))
print("Intersection vocabulary: " + swiss_number(len(voc_intersection)))
Raw data bases
database files /media/data/medical_books/medical_books_pdf 53869 /media/data/medtextcollector/data/output/crawler/raw 8009 /media/data/wiki_dumps/wiki_med_txts_2018/negative 9377 /media/data/wiki_dumps/wiki_med_txts_2018 18754
Cleaned data bases
['/media/data/wiki_dumps/wiki_med_txts_2018/positive', 9377, 506, 595, 5606, 1488, 111, 0.9254032258064516]
['/media/data/wiki_dumps/wiki_med_txts_2018/negative', 9377, 2080, 2351, 28122, 7331, 439, 0.9401173100531988]
['/media/data/medical_books/test_out/', 53798, 23582, 4800536, 92941886, 3132537, 379598, 0.8788209045894749]
['/media/data/medtextcollector/data/output/crawler/pages', 29666, 314, 38033, 697038, 74919, 11570, 0.8455665452021517]
database files documents sentences tokens vocabulary vocabulary freq > 5 long tail ratio /media/data/wiki_dumps/wiki_med_txts_2018/positive 9'377 506 595 5'606 1'488 111 0.9254032258064516 /media/data/wiki_dumps/wiki_med_txts_2018/negative 9'377 2'080 2'351 28'122 7'331 439 0.9401173100531988 /media/data/medical_books/test_out/ 53'798 23'582 4'800'536 92'941'886 3'132'537 379'598 0.8788209045894749 /media/data/medtextcollector/data/output/crawler/pages 29'666 314 38'033 697'038 74'919 11'570 0.8455665452021517
Union vocabulary: 3'161'835
Intersection vocabulary: 374
In [123]:
# inspect and analyze sample documents
from random import randint
for documents in docs:
document = documents[randint(0, len(documents))]
print("\n== Document ==")
print(document)
print("== Sentences ==")
for sentence in extract_sentences(document, sentence_detector)[:4]:
print(sentence)
print("== Tokens ==")
for sentence in extract_sentences(document, sentence_detector)[:4]:
print(tokenizer.tokenize(sentence))
== Document ==
Die Registry of Toxic Effects of Chemical Substances ( RTECS ) ist eine Datenbank Toxikologie|toxikologischer Informationen. Die Datenbank wurde bis Januar 2001 vom Vereinigte Staaten|US-amerikanischen National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) betrieben und wird nun vom Unternehmen Elsevier MDL kostenpflichtig weiterbetrieben.
Siehe auch
* TOXicology Data NETwork (TOXNET)
== Sentences ==
Die Registry of Toxic Effects of Chemical Substances ( RTECS ) ist eine Datenbank Toxikologie|toxikologischer Informationen.
Die Datenbank wurde bis Januar 2001 vom Vereinigte Staaten|US-amerikanischen National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) betrieben und wird nun vom Unternehmen Elsevier MDL kostenpflichtig weiterbetrieben.
Siehe auch * TOXicology Data NETwork (TOXNET)
== Tokens ==
['die', 'registry', 'of', 'toxic', 'effects', 'of', 'chemical', 'substances', 'rtecs', 'ist', 'eine', 'datenbank', 'toxikologie', 'toxikologischer', 'informationen']
['die', 'datenbank', 'wurde', 'bis', 'januar', '2001', 'vom', 'vereinigte', 'staaten', 'us-amerikanischen', 'national', 'institute', 'for', 'occupational', 'safety', 'and', 'health', 'niosh', 'betrieben', 'und', 'wird', 'nun', 'vom', 'unternehmen', 'elsevier', 'mdl', 'kostenpflichtig', 'weiterbetrieben']
['siehe', 'auch', 'toxicology', 'data', 'network', 'toxnet']
== Document ==
#WEITERLEITUNG Seelhausener_See
== Sentences ==
#WEITERLEITUNG Seelhausener_See
== Tokens ==
['', 'weiterleitung', 'seelhausenersee']
== Document ==
II. chir. Universitiitsklinik Wien (Hofrat J. Hochenegg).
Die Therapie der Nebenhodentuberkulose
und ihre Fernresultate.
Von
Dr. F r i t z Felsenreich, Operateur der Klinik.
Eingegangen 2. 5. 30.
Die Frage der Therapie der Nebenhodentuberknlose gehOrt
heute noeh immer zu den wichtigsten Kapiteln der chirnrgischen
Tuberkulose, ja des gesamten Tuberkuloseproblems iiberhaupt.
Trotzdem in den letzten 30 Jahren ein sehr gro6es Schrifttum iiber
dieses Thema ersehienen ist, sind zahlreiehe Teilfragen noch immer
unbeantwortet geblieben, ja es ist sogar tiber die Hauptfrage:
,Wie soil die Nebenhodentuberkulose iiberhaupt behandelt werden ?"
noeh keine Einigung erzielt, gesehweige denn ein vermittelnder
St~ndpunkt gefunden worden.
Wenn auch in den letzten 6 Jahren iiber dieses Thema etwas
weniger geschrieben wurde, so ist dies u. A. n. darauf znri~ekzuftihren,
daft nach den breiten Auseinandersetzungen auf den (~hirurgentagungen yon 1921 in Berlin nnd 1923 in Hamburg neues Material
gesammelt werden mnl.~te. In den letzten Jahren haben die Radiologen die Strahlenbehandlung empfohlen und haben versucht, ihre
Vorsehl[to'e mit kleineren Statistiken tiber die Erfolge der RSntgentherapie zu stiitzen.
Heute stehen im orofien und ganzen vier Wege zur BeMtmpfung der Sebenhodentuberkulose zur Verftigung: 1. streno"
radikale Methoden (Kastration und Semikastration), 2. konservative
Operationen (partielle und totale Epididymektomie. Auskratzungen.
Inzisionen usw./, 3. das R6ntgenverfa.hren und 4. die rein konservativen Mal~nahmen, wit H{~hensonne, .led- und Arsenverabreichung
in jeder Form, Blast- und biegekuren; in letzter Zeit wurde auch
der l~lilzverftitternngl, sowie der Umstellung der Nahrung ant' Kalitibergewicht dutch Anderung der Kost und Zugaben yon Metallsalzmisehungen besonderer Zusammensetzung zur N ahrung (M i n e r a-
384
Eritz Felsenreieh :
logen
nach Gerso~-Herrma~nsdorfer) ein g u t e r t h e r a p e u t i s c h e r
Einflu6 auf die T u b e r k u l o s e zugeschrieben.
Wir trennen absichtlich die beiden letzten Gruppen voneinander, da den
Ri~ntgenstrahlen auch eine lokale Wirkungskraft in Form yon Anreiz zur Bindegewebsbildung zugesprochen wird, welche zu stiirkeren lokalen Abwehrmal]nahmen
gegen die Tuberkulose ftihren soll (Heidcnhain, Fried, Freuml), wiihrend der
H~ihensonnenwirkung diese Eigenschaften fehlen dtirften.
Alle vier g e n a n u t e n B e h a n d l u n g s a r t e n h a b e n zahlreiche Verfechter, aueh ebenso viele G e g n e r g e f u n d e n ; t r o t z d e m scheinen doch
n a c h den urologischen A r b e i t e n und S i t z u n g s b e r i c h t e n der letzten
J a h r e die r a d i k a l e n O p e r a t i o n s m e t h o d e n immer mehr an Anh~tngeru
zu verlieren.
Auch an der Klinik meines Chefs, H. I-Iofrat Hochenegg, h a t
die B e h a n d l u n g der N e b e n h o d e n t u b e r k u l o s e im V e r l a u f e der J a h r e
eine d u r c h g r e i f e n d e \Vandlnng e r f a h r e n , haupts~tchlich hervorgerufen dureh histologische und kliniseh-statistische U n t e r s u c h u n g e n
unseres Materials aus d. J. 1900 23 durch S~tssig, der an H a n d liiekenloser Serienschnitte durch den g a n z e n G e n i t a l t r a k t w)n P h t h i s i k e r n
naehweisen k o n n t e , dal~ die T u b e r k u l o s e ihren A u s g a n g s p u n k t
perikanalikul~ir im B i n d e g e w e b e nimmt und meist m u l t i z e n t r i s c h
im Nebenhoden, in der P r o s t a t a und in den S a m e u b l a s e n als
h~iufigste L o k a l i s a t i o n entsteht.
Diesen Standpunkt hat schon lange vorher Yirchor, ohne tiber so genaue
Untersuchungen verfi~gen zu kSnnen, eingenommen.
Dam[t sehien endlich der ungemein verwirrenden Vorstellung der Ausscheidungstuberkulose nach Jani, Jakarai und Simmo~ds jede Stfitze genommen,
w~thrend der zweiten Kardinalfrage: der testipetalen oder testifugalen Weiterverbreitung der Genitaltuberkulose, nur eine sekund~tre Bedeutung zugeschrieben
wird. Trotz der Beweiskraft jener ungemein genauen Untersuehungen hielten
viele Autoren an der alten Ansicht der Ausscheidungstuberkulose im Genitaltrakt
fest, obwohl auch schon vor den Untersuehungen yon Sttssig, aul]er yon Virchov,
auch yon anderer Seite die Ausscheidungstuberkulose als eine ,,histologische UnmSgliehkeit" bezeiehnet worden war (Be~da).
Auf diese Frage, besonders abet auf die der testipetalen und testifugalen
Weiterverbreitung der Tuberkulose wollen wit hier gar nieht eingehen, weil dies
viel zu weir fiihren wtirde und ohnehin dieses Thema sp~iter bei der Frage der
einzuschlagenden Therapie gestreift werden muff.
Die Schliisse, die Sussig auf Grund seiner Untersuehungen zog, gehen dahin,
den radikalen Operationen insofern eine Bereehtigung zuzuspreehen, als dadurch
ein Krankheitsherd, der dutch Gefitl]einbriiche eine Miiiartuberkulose hervorrufen
kSnnte, entfernt wird. Infolge der multizentrischen Entstehungsweise der Tuberkulose muf] flit die radikalen Operationen jede g{instige Wirkung auf andere
Herde im Genitalsystem abgelehnt werden. Er steht mit dieser Ansicht vollkommen im Gegensatz zu einer grol]en Anzahl yon Autoren, die der Semikastration
und der Epididymektomie einen grol]en EinfluB auf die gesunde und aueh auf die
kranke Prostata zusehreiben (Atrophie der gesunden Prostata oder Riickbildung
Die Therapie der Nebenhodentuberkulose und ihre Fernresultate.
385
pathologiseher }terde naeh der Operation) [Anschiitz, Bardenhe~er, Beck, Boqoljubol~,
Br~ns, L~cas-Chan~po~t~i~rc, Haase, Kocher, Kih~ig, ~Pildbolz u. a.]. Die konservativen Operationen hiitten wenig Bereehtigung, da sic mSglicherweise krankes
Gewebe im Ki~rper zurfieklassen, welches zu Rezidiven ffihren kann. Dieser Standpunkt ist zu der Zeit tier Arbeit Sussigs begreiflieh, da damals nur wenige Uutersuehungen fiber den Zustand des zurhekgebliebenen Hodensnaeh der Epididymektomie
vorlageu. 8o kommt er zu dem Schlusse kombinierter Behandlungsweise und
nur dann die Semikastration auszufhhren, wenn die Nebenhodentuberkulose der
einzige genitale Herd ist. Nierentuberkulose ist keine Kontraindikation gegen die
Operation. Wenn diese Voraussetzungen nicht vorhanden sind, sollen konservative Mal]nahmen versueht werden.
Seitdcm haben die Radiologcn tiber so gute Erfolge bei der
Bestrahlung yon Nebenhodentuberkulose berichtet, dal~ ein Grollteil
des Materials jenen zugefi'fllrt wurde. Auch an der Klinik meines
Chefs wurden die meisten Ftille mSnnlicher Genitaltuberkulose der
Riintgenbehandlung zugewiesen.
~Tber die guten vorlSufigen Erfolge, die zum Grol]teil auf das Znsammenarbeiten unserer urologischen Station mit dem RSntgenlaboratorium zurfickzuft~hren
sind, batte 1)ahtgyay Gelegenheit 1928 am internationalen Radiologenkongrel] in
Stockholm zu berichten, w~,~hrend 1926 in der Wiener nrologischen Gesellschaft
.H(~sli)tgc~' auf (lie Erfolge der Aktinotherapie yon urologischen Gesichtspunkten
aus hinweisen konnte.
Trotzdem kamen immer wieder F~ille zur Beobachtung, die,
ungeachtet der sonst guten Erfolge der Strahlenbehandlung, nicht
den gewhnschten Heilungseffekt zeigten und aus teilweise nnerkl~irlicher Ursache auf der anderen Seite rezidivierten, sodafi die
Annahme naheliegend war, es handle sich um dieselben Ursachen
wie die der ungimstigsten Erfolge der radik~len, teilweise aueh
der konservativen Operationen.
Um in dieses l)unkel Lieht zu
bringen, soll versucht wcrden, mit Hil% einer neuen, genauen
Statistik und Na('huntcrsuchungen al I e r an unserer Klinik innerhalb
tier ]etzten 10 ,lal,re behandelten Kranken, ganz gleich, ob diese
nur ~mbulatoris(:h oder stationfir blieben, nach Ursachen des
Rezidivs bei den Bestrahlten und Operierten zu suehen.
W i t sind in der L a g e iiber 235 klinisch festgestellte Nebenhodentuberkulosen ztt berichten. An dieser Stelle sei gleieh auf
die Schwierigkeit der Diagnose: t u b e r k u l S s e
E1)ididymitis
hingewiesen.
In den letzten Jahren mehrten sieh die Arbeiten, die die sogenannte unspezifische Epididymitis behandeln (Kappis, Dorn, Flesch-Thebesi~s, Schwarz und
N~huhmacher, sowie Ma~dl aus unserer Klinik). Alle betonen die Tatsaehe, daft
immer wieder nnter der Diagnose Nebenhodentuberkulose die Epididymektomie,
ja sogar die Selnikastration ausgeffihrt wird, wShrend sieh naehher bei der histologisehen Untersuehung nur chronisehe Entzfindung finden liil]t. Trotz aller dieser
Untersuehungen haben wit noch immer kein Mittel in tier Hand, um wirklieh mit
Deutsche Zeitschrift ftir Chirurgic.
224. Bd.
2{';
386
Fritz Fdsenreich
absoluter Sicherheit die Nebenhodentuberkulose yon gonorrhoischen oder anderen
Entziindungen scheiden zu kiinnen. Sehr wertvoll ist der Vorschlag Reineekes,
der aber leider noch sehr wenig Beachtung gefunden hat: Vor jedem operativen
Eingriff sollen durchgefiihrt werden: 1.) WAR., 2.) provokatorische Arthigoninjektion, 3.) Temperaturmessungen, 4.) Tuberkulin diagnostisch, 5.) Lungenriintgenuntersuchung, 6.) Prostatasekretuntersuchungen, 7.) genauer bakterieller Harnhefund, 8.) Cystoskopie. Eine in jeder ttinsicht exakte Anamnese und klinische
A 11g e m e i n u n t e r s u c h u n g wird n. u. E. vor Durehfiihrung der Laboratoriumsmethoden wohl in den meisten Fiillen eine vSllige Aufkliirung geben. Zuckerkandl und L6wenstein wiesen nach, dab in jedem Fall yon Nebenhodentuberkulose
sich im Harn, tier die hintere Urethra durchstrSmt hat, Kod~sche Bazillen mittels
des Tierversuches naehweisen lassen. Der Blasenharn ist frei yon Bazillen. Sehr
wiehtig ist auch, dai] nach der Semikastration oder Epididymektomie sieh aus dem
Urin oft noeh jahrelang Tuberkulosebazillen ziiehten lassen, wenn auch kliniseh
keine Herde mehr zu finden sind (L6we~stein), sodal] wir latente Herde im ganzen
Genitaltrakt, vielleicht sogar auch i m N e b e n h o d e n d e r a n s c h e i n e n d g e s u n d e n S e i t e fast in allen F~illen annehmen miissen, ein neuer Beweis fiir das
multizentrisehe Auftreten der Tuberkulose im Genitaltrakt nach S~tssig.
Um die F e h l e r q u e l l e n in u n s e r e r S t a t i s t i k n a c h M S g l i c h k e i t
a u s z u s c h a l t e n , h a b e n w i r alle die F~tlle n i c h t einbezogen, die im
w e i t e r e n V e r l a u f Z e i c h e n a u i w i e s e n , welche v e r m u t e n liefien, daf~
die A n n a h m e e i n e r T u b e r k u l o s e zu R e c h t b e s t e h t . Vor a l l e m s i n d
alas solche Fiille, die eine sehr r a s c h e R i i e k b i l d u n g der S c h w e l l u n g e n
zeigten, u n d solche, die n u r ein weiches oder m i t t e l h a r t e s I n f i l t r a t
im N e b e n h o d e n b o t e n u n d bei dessert g e n a u e r A l l g e m e i n u n t e r s u c h u n g
n i r g e n d s im K S r p e r andere, a u f T u b e r k u l o s e verd~tehtige E r scheinungen vorhanden waren.
So b e s t e h t also die MSglichkeit,
da~ sich u n t e r diesen a u s g e s c h i e d e n e n F ~ l l e n i m m e r h i n N e b e n h o d e n t u b e r k u l o s e n l e i c h t e r e n G r a d e s befinden, sodafi u n s e r e S t a t i s t i k
m e h r s c h w e r e F ~ l l e a u f w e i s e n w i r d als die a n d e r e r A u t o r e n .
Immerhin meint Wildbolz, daft es nnter der grol]en Anzahl tier F~ille yon
unspezifischer Epididymitis auch solche gibt, die mit einer priln~tren Lungentuberkulose Zusammenhang haben, abet histologisch nur aus unspezifischen GranuIationsgewebe bestehen, Arthritiden (Poncet) und anderen Erkrankungen des Bindegewebes, der Sehnenscheiden, Schleimbeuteln, Lymphdriisen usw., die alle in einem
gewissen Zusammenhang mit der Tuberkulose gebracht werden. W. Neumann
hat alle diese Veriindernngenyon einem proliferierenden Primiirkomplex der Lungen
abzuleiten versucht und als bakterielle Ursache eine sogenannte ,,bl an d e A uss a a t" angenommen. Es handelt sich bei dieser entweder um abgeschw~ichteBazillen
oder deren Zerfallsprodukte und Toxine. Gleich hier seien einige F~ille erw~ihnt,
die wegen einer Epididymitis unsere Ambulanz aufsuchten und in ihrer frtiheren
Anamnese eine unspezitisehe Chorioiditis, Iridocyclitis, Keratitis eceematosa usw.
aufwiesen, kurz Augenerkrankungen, die W. 2qeumann uuter der Gruppe tier
Augenrheumatoide auf tuberkul~iser Basis zusammenfaflt. Andere F~tlle wieder
batten eine subakut verlaufende Polyartllritis oder multiple Hygrome iiberstanden. Auch yon diesen Erkrankungen wissen wir, (lab sie durch eine solche
blande Aussaat hervorgerufen werden k~nnen. Die bei uns beobachteten Nebenhodenentziindungen zeigten nieht die ausgepr~igten kliuischen Zeichen einer tuber-
Die Therapie der Nebenhodentuberkulose und ihre Fernresultate.
387
kuliJsen Epididymitis, fiihrten auch viel rascher als diese zu einer Restitutio ad
integrum. Immerhin mull aber bei diesen Fallen auch an eine solche "~tiologie
gedacht werden.
Das Zusammenfassen der operierten, bestrahlten und ambul a t o r i s c h b e h a n d e l t e n P a t . in e i n e r S t a t i s t i k e r g i b t ein s e h r ung l e i c h w e r t i g e s M a t e r i a l ; a n d e r e r s e i t s s i n d w i r d a d u r c h in d e r
L a g e , die v e r s c h i e d e n e n B e h a n d l u n g s g r u p p e n d e r N e b e n h o d e n t u b e r k u l o s e yon e i n e m g e m e i n s a m e n G e s i c h t s p u n k t aus m i t e i n a n d e r
v e r g l e i e h e n zu k0nnen, w a s naeh u n s e r e r K e n a t n i s des S c h r i f t t u m s
b i s h e r aoch n i e h t g e s e h e h e n ist.
Die Nachuntersuchungen wurden miiglichst genau durchgefiihrt und besonders
darauf geachtet, exakte Anamnesen zu erhalten, um zu erfahren, ob der Ausbruch
der Nebenhodentuberkulose, sowie des Auftretens der Rezidive auf der anderen
Seite mit, einer prim~tren Lungenerkrankung oder Nachschtiben derselbett Zusammenhang habe, oder ob fiir die Verschlechterung der Erscheinungen fin Genitaltrakt ~-ielleicht in diesem selbst gelegene Faktoren allein mal~gebentl seien. Die
Pat. wurden nach MSglichkeit bewogen, sich art der Klinik zur persSnlichen Nachuntersuchung einzufinden; neben genauer Aufnahme des Urogenitalstatus wurde
besonders auf radiologische und kiinische Untersuehung der Lungen Wert gelegt
Leider konnten diese Befunde nur teilweise mit den bei der ersten Untersuchung
an tier Klinik aufgenommenen verglichen werden, da diese oft mangelhaft waren.
Besonders die rektalen Tastbefunde sowie genaue Lungenuntersuchungen and Angaben iiber andere Mailifestationen der Tuberkulose im KSrper wie in Knochen,
Driisen usw. fehlten in einem grol]en Prozentsatz der Fiille. Durch briefliche
Anfragen an HeilstiitteJ~ und SpitSler wurden naehtriiglich jene Befunde ergiinzt,
falls unsere Pat. spfiter in solchen Anstalten Aufnahme gefunden hatten.
A u f diese W e i s e k o n n t e n yon 235 P a t . k l i n i s e h a n g e n o m m e n e r
T u b e r k u l o s e (alle an d e r K l i n i k v e r m e r k t e u P a t . d e r l e t z t e n
10 J a h r e s i n d iubegriffen) 1(.17 persOnlieh u n d m i t H i l f e you F r a g e b o g e n n a c h u n t c r s u c h t w u r d e n . Von d i e s c n w u r d e n n a e h t r f i g ] i c h
50 F i i l l e als n i e h t s i e h e r sl)eziliseh a n g e s e h e n u n d d e s h a l b a u s gesehieden.
E s bh;iben d e m n a e h 147 Ffille k l i n i s c h
sieherer
N e b e n h o d e n t u b e r k u l o s e , yon d e n e n 80 ( 5 5 % ) p e r s S n l i c h trod 67
(45°/,)) m i t t e l s F r a g e b o g e n n a e h u u t e r s n e h t w u r d e n .
Bei der grolaen Anzahl Verstorbener wurden sp~tter dureh Anfragen an die
Spitiiler, in denen jene ad exitum gekommen waren, oder von zuletzt behandelnden
Arzten Befunde iiber die spiiteren Veritnderungell im (lenitaltrakt und an den
Lungen erhoben. So bleibt in der Gruppe der brieflich naehuntersuehteu Fiille
nur ein kleiner Tell ungenau beobaehteter Fiille.
Die Fragebogen waren so eingeri(.htet, dal] ein guter Uberbliek iiber den
Zeitpunkt des Rezidivs im anderen Nebenhoden, iiber ev. Ausbihlung yon Abszessen und Fisteht und iiber Veritnderungen an Blase und Nieren, sowie an den
Lungen gewonnen wurde; nieht zu vergessen die Nachfrage naeh tuberkulSsen
Ver~tnderungen an Knod~en, (lelenken, l)riiseu usw.
D a s M a t e r i a l t e i l t sieh z w a n g l o s in drei grolie G r u p p e n :
26*
388
F r i t z Felsenreich :
I. 0 p e r i e r t e
1.
2.
3.
4.
Semikastrationen
Epididymektomien
Kastrationen
mit E x k o c h l e a t i o n e n , Inzisionen usw.
Behandelte.
II. B e s t r a h 1 t e
1. ROntgenlicht
112. HOhensonne].
I I I . Mit I n j e k t i o n e n (Mirion, ATk, As), J o d s a l b e , , B:~tdern und
U m s c h l E g e n m i t D a r k a u e r J o d s a l z B e h a n d e l t e , k u r z die rein konservativ Behandelten.
D i e s e r Grul)pe seien a uch die i m m e r h i n
reichlichen F~tlle angeschlossen, die sich infolge g e r i n g e r B e s c h w e r d e n
j e d e r B e h a n d l u n g entzogen und sich spliter t r o t z d e m zur N a c h u n t e r s u c h u n g einfanden.
G r u p p e 1 1).
61 F~tlle, die sich f o l g e n d e r m a S e n gliedern lassen: 49 Semik a s t r a t i o n e n , 3 K a s t r a t i o n e n , 5 einseitige E p i d i d y m e k t o m i e e n , eine
b e i d e r s e i t i g e E p i d i d y m e k t o m i e , 3 Fi~lle E p i d i d y m e k t o m i e und Semikastration.
Dazu kommen noeh ungef~hr 25, an denen kleine, operative Eingriffe, wie
Abszel~inzisionen, Auskratzungen usw., vorgenommen wurden, welche abet besser
im Anschlul~ an Gruppe II unfl III besprochen werden.
Das Um und Auf jeder Statistik tiber die Semikastration bei
Nebenhodentuberkulose bleibt die Frage des Rezidivs auf der anderen
Seite. Alle Autoren haben auch darauf den grSl~ten Weft gelegt.
Tab. 1 gibt eine 0bersicht tiber das Eintreten des Rezidivs
bei den Semikastrierten. Wit erkennen aus ihr die bekannte Tatsache, dal~ in den meisten Fi~llen sich das Schicksal tier 0perierten
in bezug auf das Rezidiv der anderen Seite innerhalb der ersten
3 Jahre entscheidet.
Tab. 1.
Rezidivfrei 3 J.
Rezidivfrei
liinger als
3J.
Zd•hr1 o 0
Zahl ~
Zd~hl
OtO der
%
F~lle
Fiille
Zahl der
Operierten
Fiille
44 Semikastrationen
8
18
12
27
Rezidiv
innerhaib
1J.
i
15 137
Rezidiv
im
2.--3. J.
Zdalrfi
b iille
6
Rezidiv
nach 3 J.
°~'o
Zahl
der
F~tlle
°,o
ll
3
7
1
1
1) Bei der gerin, en Zahl der an der Klinik ausgefiihrten Epididymektomieen
und Kastrationen w~re eine perzentuelle Gegeniiberstellung der Fitlle mit und ohne
Rezidiv mit so grolien Fehlerquellen vergesellschaftet, daft wir davon absehen
wollen. Sp~ter soll aber auch auf die Frage der Indikationstellung zur Epididymektomie und Kastration zuriickgegriffen werden.
Ilie Therapie der Nebenhodentuberkulose und ihre Fernresultate.
389
Es sind demnach naeh 3 ,I. nur 45% der Operierten rezidivfrei. Die meisten
Rezidive fallen in die ersten 3 ,I. nach der Operation, sodal] wit im 1. J. 6600,
in den ersten 3 J. bereits ~ 7 ° . aller Rezidive antreffen. I)er Rest verteilt sich
auf die nitehsten dahre.
Diese Angabe steht einerseits im (~egensatz zu den Untersuehungen yon
Sussig, der bis zu 90% Rezidive naeh Selnikastration naehweisen konnte, andererseits zu denen der iibrigen Autoren, die zwischen 23--50% Rezidive erreehneten
(K&dg und Bruns 30°o, Ncl~wa~'z 35"o, Haas etwa 27%, Reinecke etwa 300'0).
Der Unt,erschied zwischen unseren und (ten Angaben yon Sussig beruht darauf,
dal] naeh Volleudung seiner Arbeit (1923) die Indikation zur Operation an unserer
Klinik vie] vorsiehtiger gestellt wurde und die meisten F~tlle mit Komplikationen
yon seiten der Lungen, besonders aber yon seiten des Urogenitaltraktes yon der
Operation ausgeschh)ssen blieben. I)as Material unserer Statistik greift aber teilweise auf F~ille zuriiek, die vor dem Erseheinen seiner Arbeit operiert worden
waren; anderseits stammt ein Gro[~teil (let" F~ille aus sp~iteren Jahren.
So ergeben sich, genau berechnet, 55% Rezidive; rechnen wir aber noeh die
Fiflle dazu, iiber die wir niehts (~enaueres in bezug auf ein spiiter eingetroffenes
Rezidiv wissen, (lie aber alle innerha]b 2 3 J. an schwerer Lungen- und Urogenitaltuberkulose ad exi~um kamen und sv gu~ wie sicher rezidivierten, so ergeben sich 58 62°,, welche Zahl sieher nicht zu hoeh gegriffen sein diirfte.
Tab. l gibt uns abet in keiner Weise einen Aufschlu6 tiber
die U r s a c h c der Rczidive. Yon den meisten Autoren werden
nun diese auf schon bei der Operation besteheude andere Herde
im Oeuitale zuriickgcfiihrt, wie besonders auf Ver:anderungen der
Prostata und der Samenblasen, wm wo aus auf dem testipetalen
Wege der Nebenhodcn inliziert werden soil, ein Standlmnkt , der
klinisch durch die analogen Vorg:ange bei akuter Epididymitis nach
lnfektion tier h interen [h'et n'a (C~onorrhoe, Katheterel>ididymitis usw.),
experimentell aber din'oh die grundlegen(len IYntersuchungen wm Pahtdino fiir (lie Tul>erkuh)sebazillen bewiesen wordeu war, wiihrend die
Experimente yon Kram,'>'-llrt,mgart<+, eher gegcn diese Anschauung
sprechen wiirdcn. Fast unerw~ihnt bleibt die MSglichkeit des Bestehen latenter Herde im Nebenhoden der andcren Seite bereits
zur Zeit der Operation. weh'lm durch den mgchtigen Reiz, der
besonders nach der Semikastration den zuriiekgelassenen Hoden und
Nebenhoden triflt, zum Auffiackern gebracht werden kSnnten. Es
findet auf diesc \Veisc die gro6e Anzahl der oft unmittelbar nach
der Opcration aufgctretenen Rezidive eine plausible ErklSrung.
1)iese MSglichkeit ist immerhin sehr zu iiber]egen, da das gleichzeitige Bestehen vieh;r Herdc im Genitaltrakt bei Fehlcn klinischer
Erscheinungen yon S,ssig an Scrienschnittcn bewiesen und dicsc Tatsache noch iiberdies dutch Zac/wr/g<tmtl und L&cc,+stein gestiitzt wird.
Um (lie (h'saehen des Rezidivs zu finden, erscheint uns vorerst
yon grSgter Wichtigkeit zu nntersnehen: W i e v i e l e u n s e r e r
O 1 ) e r i e r t e n sind g e s t o r b e n ,
und haben wir nicht in d e n
390
Fritz ~'elsenreich :
O b d u k t i o n s b e f u n d e n vielleictlt einen A n h a l t , um Schliisse a u f
die Ursache derRezidive
nachderOperationzuziehen?
Auf diese Teilfrage wurde u. E. ira Sehrifttum zu wenig Wert gelegt. Es
finden sich nur Angaben fiber die Todesursaehe, abet keine Zusammenstellungen,
wie sich die einzelnen, spezifischen Organver~nderungen zahlenm~tllig daran beteiligen. Von ganz besonderer Wichtigkeit erscheinen uns aber die bei der 8ektion
gefundenen Formen der Lungentuberkulose, wie die Endstadien und Untergruppen
'des p r o l i f e r i e r e n d e n
P r i m ~ t r k o m p l e x e s nach Ranke-Z~eumann, welche
ganz besonders zur h~imatogenen Metastase, yon den Lungen ausgehend, also zur
blanden, virulenten und malignen Aussaat neigen und naturgem~i8 zur Manifestation
tier Tuberkulose in anderen Organen ffihren werden, was ffir unsere ()berlegungen
yon grS~ter Bedeutung ist.
Es ist gar keine Frage, daft der Obduktionsbefund unserer
operiertcn Pat. der wichtigste Tell des Bildes ist, der die bei der
klinischen Beobachtung unserer F~lle gewonnenen Erfahrungen zu
einem Ganzen vereinigt; deshalb wollen wir versuchen, retrograd
yon den Obduktionsbefunden aus die Frage des Rezidivs der Nebenhodentuberkulose aufzurollen.
T a b . 2 1).
-~im
1.--3. J.
-Jr- nach dem
3. J.
Zusammen
Todesursache
Lungentuberkulose
Miliarlungentuberkulose
Lungen- u. Urogenitaltuberkulose
Miliar- u. Urogenitaltuberkulose
Urogenitaltuberkulose atlein
Gestorben
Zahl
°/o
Zahl
%
Zahl
°/o
3
3
4
1
5
5
3
1
1
5
1,7
1,7
6 (17)
4
5
lO (28,8)
11
18,4
6,7
1,7
--
5
8,4
1
6,7
8,4
1,7
16 (27) 26,8 (48,3)
Tab. 2 gibt eine (~bersicht fiber die Todesursachen. Ebenso
wie das Rezidiv entscheidet sich die Prognose quoad vitam mit
75% Wahrscheinlichkeit in den ersten 3 J. nach der Operation,
was auch im Schrifttum wiederholt iestgelegt wurde. Die groBe
Anzahl der Verstorbcnen (30%) l~fit uns auch bei leichtem
Lokalbefund die schlechte Prognose des Leidens erkennen. Die
1) Die eingeklammerten Zahlen beziehen sich auf F~lle yon kurzer Beobaehtungsdauer (1927--28 operiert), die bei der Nachuntersuchung derart sehwere
tuberkul~ise Ver~inderungen an den Lungen aufwiesen, dal~ die Annahme gerechtfertigt erschien, eine weitere Lebensdauer yon hSchstens 2--3 J. anzunehmen, sodaB
wir diese F~ille auch in Tab. 2 einbezogen haben.
Die Therapie der Nebenhodentnberkulose und ibre Fernresultate.
391
Erkl~irung ergibt sich sofort, da fast in allen F~tllen sehwere Lungenver:,inderungen zum Tode gefiihrt haben. Hat doeh atteh Simmonds yon
i)athologiseh-anatomischer Seite wiederholt darauf hingewiesen und
besonders 1.923 ~) die ungemein sehlechte Prognose des Leidens betont.
Nach seinen Untersuchungen kommen na('h Ausbruch des Leidens in den
n:~tchsten J a h r e n 33°,) ad exituln. In den raeisten F~tllen fiMen sich neben den
schweren Lungenveriindernngen und wecbselndem Befund am (;enitale akute
Miliartuberkulose oder Meningitis tuberculosa, welche rait griil]ter Wahrscheinlichkeit anf die primiire l:ungenerkrankung zuriiekzufiihren sind. Es besteht neben
der virulenten Aussaat, die vor Jahren zur Kongloraerattuberkulose im Genitale,
ev. auch zu anderen tuberkuliisen Metastasen im Kiirper gefiihrt hat, (lie pliitzlich
eingetretene r a a 1 i g n e A u s s a a t in Form der Miliartuberkulose oder der Meningitis.
Anch bei unseren Fiillen findet sich bei einer grol]en Anzahl neben schweren
Lnngenveriinderungen als Todesursaehe letzten Endes eine solehe. An Urogenitaltnberkulose allein sind fast gar keine Patienten gestorben. 63~!)3 °o sind unraittelbar
an Lungentuberkulose gestorben, w~hrend [lie Zahl sich auf 7 7 - 9 6 ° o er|ffiht,
wenn wir (lie Fiille rail absolut schleahter Prognose dazu rechnen.
Das Vorl,errs('hei~ sehwerer Tuberkuloseveriin(lerungell an den
Lungen in den Obduktionsbefunden fast aller Ffille gibt uns einen
Hinweis, auch die nnmittelbare Ursaehe fiir das Rezidiv im Nebenhodel~ der zuerst gesu~den Seite vor allem in den Ver:Anderungen
an den l,unge~ la~d ~ieht in denen des GeJ)italtvaktes zu suchen.
Sollen diese Annahraen zu Re('ht bestehen, so ist vor allera zn beweisen, dal]
das Auftreten eines Rezidivs niebts m i t d e r Operation zu tun hat, sondern etwa
als neuerlirhe biimatogene Metastase aufzufassen ist. Es ist nicht einzusehen,
warum n u r e i n N e b e n h o d e n auf hiimatogenem Weg infiziert wird. w~thrend
alas l~ezidiv auf tier anderen Seite naeh der Ansicht der meisten Autoren seine
Entstehung ira Genitaltrakt zuriiekgebliebenen Herden verdanken soil; wissen wit
doeh durctl ~S'~tssi,q Yon tier raultizentrischen Entstehungsweise auf dera Blutwege,
wie auch andererseits yon der Miiglichkeit oft jahrzehntelangen Bestehens immer
wiederkehrcnder Nachsehiibe im Sinne einer ehronisehen miliaren Anssaat yon tier
Lunge aus dutch die Untersuchungen yon l¢m'd und l"i('~'y. Infolge tier geringen
Virulenz oder der sp~trlichen Anzahl der im Blute kreisenden Bazillen kommt es
nur zu Solittirtuberkeln an versebiedenen Stellen des K/~rpers; das spittere Ausbrechen einer Miliartuberkulose in diesen Fiillen beweist uns nur alas lange Bestehen einer chronischen miliaren Aussaat rait schwerera Nachschub. Mi~glicherweise sind, wie schon erwiihnt, die sp~tteren Rezidive schon liingst znr Zeit der
Operation als kleine, solitaire Tuberkel angelegt, da bei der Untersuehnng yon
Pat. mit einseitiger raanifester Nebenhodentuberkulose sich auf der anderen Seite
iu einera Groi~teil der Fiil]e kleine, nnseheinbare Herde im Nebenboden finden
lassen, yon denen der Kranke (fit gar niellts weiB, welehe nach der Operation
entweder (lurch eine gesteigerte Funktion des zuriickgelassenen, anseheinend gesunden Organs oder durch Herdreaktionen yon der Lunge oder anderen tuberkuliisen
Metastasen ira Kiirper aus zura Auffiackern gebracht werden kiinnen.
Bestehen also sol('he ZusammenMnge, so miisseu wir untersuehen, in wie vie] Fitllen si('~ll bei Genitaltuberknh)se sehwere
Lungenver:,in derungen finden.
1) Westdeutseher Chirt(rgenk(>ngreI] in Hamburg.
392
Fritz Fdsenreich :
Sussig konnte in 80°/0 solehe feststelien, wiihrend alle anderen Autoren viel
geringere Werte anfiihren. Am auffallendsten ist wohl, dab Rygaard bei Nebenhodentuberkulose nur in 40% seiner F~tlle andere tnberkuliise Veriinderungen im
KiJrper nachweist.
In unserem Material finden sieh in 7 2 % der F~ille sehwere
Ver~tnderungen, deren Naehschiibe und Verschleehterungeu Init
Rezidiven im Genitale vSllig parallel gingen. Bei 8°/o fand sich
kein sieherer Zusaminenhang Init der Lunge. {~ber 20 °/o wissen
wir niehts Genaues. Es handelt sieh bei diesen grSl~tenteils um
abgeheilte pulinona]e Herde, die aber zur Zeit des Ausbruches der
Nebenhodentuberkulose manifest gewesen sein kSnnen. Ferner
Iniissen wir uns die Frage vorlegen, wie sich die Rezidivzahlen
bei sehwerer und leiehter Lungentuberkulose verhalten.
Tab. 3.
VeFProstata
Rezischlechte- u. 8amen- u ~ ! ! ~ div- Rezidiv Gestorben rung des blasen
frei
Lungen- verbefnndes iindert
%
%
°/o
°/o
%
Lunge leicht verfindert i
oder o. B., Hoden
o.B.
Lunge leicht ver~tndert
oder o. B., l%den
schwer erkrankt
Lunge schwererkrankt,
Hoden leicht veriindert
Lunge schwererkrankt,
tIoden schwer veriindert
50
50
57
43
30
18
8,3
]~iimatogene
31eta8tasen
O/
]0
25
17
17
29
29
19
29
29
70
54
77
30
15
30
82
60
77
32
32
40
8,3
Eine solche Zusaininenstellung gibt Tab. 3. Gleichzeitig ist
hier in Prozentzahlen festgehalten, wie oft in den einzelneu
Gruppen sich sp~ter neue Veriinderungen an den Lungen und im
Urogenitaltrakt finden lassen, wie oft es zu h~inatogenen Metastasen sonstwo im KSrper koinint uncl wie v i d e si)~tter gestorben
sind. Die Unterteilung in F~tlle Init und ohne Hodenveriinderungen
empfiehlt sich aus sp~tter zu eriirternden Griinden. Bei Durchsicht
obiger Tabelle sind die Zahlen der Spalte ,,Gestorben" und ,,Verschlechterung des Lungenbefundes" selbstverstgndlich, da wir bei
klinisch sehwerem Lungenbefund zur Zeit der Operation eine
schlechte Prognose in bezug auf Lebensdauer, besonders aber in
Die Therapie der Nebenhodentuberkulose und ihre Fernresultate.
393
b e z u g a u f die l m n g e n t u b e r k u l o s e zu s t e l l c n h a b e n . G a n z b e s o n d e r s
w i c h t i g e r s c h e i n t uns a b c r d a s s p r u n g h a f t e A n s t e i g c n d e r R e z i d i v z a h l e n bei den F i t l l e n m i t s c h w e r e r L u n g e n t u b e r k u l o s e .
Dieses
Ansteigen
yon 50 auf 82"/. bcstittigt
in hohem Ma~e
die oben a n g c f i i h r t e A u n a h m e , daI,~ d a s E i n t r e f f c n
des Rezidivs
yon dem Grad und yon tier Art des pulmonalen
Prozesses
uumittelbar
abhgngig
seill muff.
l)amit ist abet noch nicht bewiesen, dal~ es sieh bei den Rezidiven um
hiimatogene Metastasen handelt; sondern diese kOnnten etwa so aufgefafat werden,
dai] die sehweren [,ungenveriinderungen die Krankheitsherde in der Prost.a~,a und
in den Samenblasen nieht zur Ausheilung kommen lassen und der Nebenhoden
der anderen Seite auf intrakanalikuliirem Wege erkrankt, weleher InfekLionsweg
bei den akuten hffekti<men tier hinteren Harnwege so h~tufi~Zvorkommt, fiir (lie
Tuberkulosebazillen aber, wie schon erwiihnt, yon l'<d<,lb,~ experimente]l bewiesen,
v<m I~a~t~y<~'teJ~-K~'ib~e~" aber abgelehnt wurde.
Dagegen sind vor allem di,; Fitlle anzufiihren, bei denen kurze Zeit nach
der 8emikast.ration ( 2 - 3 Non.) auf der anderen Seite eine tuberkuliise Epididymitis
auftrat, ohne da[~ andere Herde im Genitale k li n is c h n-mhweisbar gewesen w:,iren,
womit aber nieht gesagt, sein soll, dala solche nicht latent bestanden haben.
3ieist kann dann als /!rsache der ersten Entziindung in der Anarnnese ein Trauma
erhoben werden (nlobilisierende Wirkung des Traumas naeh v. ~l[eye~bu~'g) ; w~thrend
wir, wie sehon erw~thnt, fiir das ausbrechende Rezidiv die Folgen tier Semikastration
auf den zuriickgelassenen Hoden und Nebenhoden verantwortlich machen miissen,
(lie einzige Ausnahme, wo wir nach u. E. n. gerade der Semikastration, gegeniiber der Epididymektomie als viel eingreifenderer Operation, den gr~iiJten Teil der
Sehuld am Rezidiv zusehieben.
Handelt es sich aber um einen Fall mit klinisch nachweisbaren, multiplen,
schweren, tuberkuliisen Ver~tnderungen im ganzen Genitaltrakt, bei dem wir deshalb eine Systemerkrankung, darch intrakanalikulfire Ausbreitungsweise eutstanden,
annehmeu diirfen, dann ist (lie Miigliehkeit testipetaler Infektion des Nebenhodens
der zuerst gesunden Seite zuzugeben.
W i r kiinnen al)er a u f i n d i r e k t e m \ V e g e s e h r l e i c h t n a c h w e i s e n ,
(l~tl~ d c r allergrSi~te T e l l tier Rezitlive s e i n e E n t s t e h u n g e i n e m
ucuen h ~ m t t t o g e u c n S(thub, w a h r s c h e i n l i ( : h yon d e r L u n g e a u s gehend, verdankt.
\Vir brau('.hen n u r die F i i l l e z u s a m m e n z u s t e l l e n ,
bei denen z u g h q c h m i t e i n e r V e r s c h l e c h t e r u n g des l m n g e n p r o z e s s e s
H e r d e im Nebenhodel) und g l e i c h z e i t i g an a n d e r e n S t e l l e n im
K{irper e n t s t a n t l e n sind, w a s g a r nit:h~ so s e l t e n v o r k o m m t . E s s i n d
ill T a b . 4 alle F i i l l e m i t l c i c h t c n l m n g e u v e r i i u d e r a n g c n a u s g e s c h l o s s e u .
Einer der Hauptgriinde, diese Annahme trotzdem abzulehnen, wiire wohl tier,
dala bei derart massiger hiimatogener Ilffektion~ die aueh auf der anderen Seite
zu einer Epididymitis gefiihrt hat, nebenbei noeh viel zahlreiehere andere Metastasen gleiehzeitig vorhanden sein miil~ten. Naeh unseren Untersuehungen abet
finden sieh solehe i. 1). nut bei 30---40% ; wenn wir die Fiille allein zusammenfassen, (lie einen sehwereu Lungeuprozell haben, no steigt diese Zahl auf 730o.
l)a sieh aud~ bei diesen nur 1--2 tuberkul6se Herde im Kiirloer kliniseh mmhweisen ]assen, so wtire dies ein gewiehtiges Argument gegen die Aunahme der
394
F r i t z Felsenreich :
Tab. 4.
42 Falle
Verschlechterung des
Lungenzustandes
Refzridiv"
°/o
Hoden o. B.
75
(95)
81
(100)
Hoden o. B.
Hoden ver~indert
50
(17)
bis 22
(0)
Andere
Tuberkulose
Gestorben
°/o
0/0
%
bis 25
(bis 5)
bis 19
(bis 5)
bis 73
50
(83)
78
(100)
0--10
Hodenbefund
Hoden ver~tndert
Besserung des Lungenzustandes
Rezidiv
57
bis 73
0--10
auf gleiche Art entstandenen Epididymitis, da diese im Verhiiltnis viel seltener
auftreten mfil]te. Wir diirfen abet die Organdisposition zur tuberkulSsen Erkrankung nicht vergessen. Wir kSnnen uns damit auch das hiiufige Manifestwerden spezifischer Herde im anderen Nebenhoden erkl~iren. Sie ist abet bei verschiedenen Menschen sehr variabel. So kommt es, dai~ viele Pat. immer wieder
n a r an Knochen- oder Gelenktuberkulose erkranken und dal~ nirgends im KSrper
sonst andere Herde als in den Lungen manifest werden. Es ist ja wahrscheinlieh, dal~ sich im ganzen KSrper verstreut miliare Herde ausbilden, die aber sehr
rasch wieder zur Ausheilung kommen. 0der es fiben die Bazillen infolge grol]er,
allgemeiner Abwehrkr~tfte gar keine Gewebsreaktion aus und werden in den
Organen ohne weiteres sofort vernichtet. Kennen wir doch Fiille, wo der ganze
KOrper mit Kochschen Bazillen fiberschwemmt wird, ohne da~ es zu einer Abwehr
der Gewebe in Form yon spezifischem Granulationsgewebe kommt. Die lokale
Gewebsdisposition wirkt sigh in der Art ans, dal~ das minderwertig veranlagte
Organ in ganz anderer Weise reagiert, als der iibrige Kiirper. Die eingeschwemmten
Bazillen werden deshalb nicht vernichtet, sondern fiihren zu einer Miliartuberkulose
ohne Ausheilungstendenz, ev. sp~ter zu einer Konglomerattuberkulose. Es lassen
sich sehr viele Beispiele anfiihren: Reine Knochen- und Gelenktuberkulose, jahrzehntelanges Bestehen multizentrischer Weichteiltuberkulose, generalisierte Lymphadenitis specifica, endlich die Erkrankungen, die wir mit einer sogenannten blanden
tuberkulSsen Aussaat in Verbindung bringen: Mikropolyadenopathie, Polyserositis,
Augenrhenmatoide, Polyarthritis auf tuberkul(iser Basis.
Man kann deshalb sagen, dai] ithnliche MSgliehkeiten auch ftir den Genitaltrakt
bestehen miissen; sehen wir doeh am Genitale selbst die ungleiche Disposition zur
Erkrankung : rasehes Ausheilen der Tuberkulose im Hoden, Neigung zu Progredienz
und Verkiisung im Nebenhoden. Die anatomischen Verh~fltnisse allein kiinnen uns
daffir keine genfigende Erkliirung geben, wie dies yon einigen Autoren versucht wurde.
Die in Spalte i eingeklammerten Zahlen ergeben sich, wenn wit die F~ille
d a z u r e c h n e n , die kurz nach der Operation ad exitum kamen und yon denen
wir fiber das Rezidiv nichts wissen, die aber alle an sehwerer Lungen: und
U r o g e n i t a 1 t u b e r k u 1o s e gestorben sind, sodal~ mit gro~er Wahrscheinlichkeit
ein Rezidiv eingetreten sein dfirfte. In Spalte 2 sind die F~tlle a b g e z o g e n,
die Gin Rezidiv in den ersten 2--3 Mort. zeigten, well diese, wie schon erw~ihnt,
eine Ausnahmestellung einnehmen und mit spSteren Ver~inderungen an den Lungen
nichts zu tun haben.
Die Therapie der Nebenhodentuberkuh)se und ihre Fernresultate.
395
Wenn wir die Anzah] der Rezidive in dieser Zusammenstellung betraehten und die ill Klammern gesetzten Zahlen unberiieksichtigt ]assen, da sie ja doch mit gewissen Fehlerquellen behaftet sind und zwisehen beiden einen Mittelwert annehnlen, so
sehen wir noch bcsser als auf Tab. 3 den Zusammel~hano des Rezidivs mit dcm Zustand der lmngenerkrankung.
Es scheint aueh aus den letzten beiden Tabellen hervorzugehen, dafl die
intrakanalikul~tre Ausbreitung im (}enitaitrakt yon untergeordneter Bedeutung"
ist; alas soll abet keineswegs gesagt sein. Wir k(innen einerseits aus unserer
Statistik zahlreiehe Fitlle anfiihren, wo sich im weiteren Verlauf eine sehwere
Systemerkrankung des Genitalapparates entwiekelt hat. Andererseits miissen wir
die bei der Teilung in F~ille mit un(l ohne Hodenveriinderungen entstandene
Differenz in den [~ezidivzahlen wohl so deuten, (lal] Fiille mit Hodenbeteiligung
im allgemeinen viel schwerer zu bewerten sind, als die ohne eine soMme, da es
bei diesen Pat. meist sehon zur ausgedehnten intrakanalikul:,iren Ausbreitung gekommen ist. Konnte doeh KrS~er nachweisen, dal] der Haupthoden naeh 2 Non.
in 18, naeh 3 Non. ill 24, na('h 6 Non. in 39 und nach ~/2 J. bereits in 59°/o der
Fiille mitergriffen ist. "i&nliche Werte ergeben sieh fiir Veriinderungen am Samenstrang. Aueh wit n,nssen auf Grund unserer Erfahrung diese Tatsache vollauf
bestiitigen und daraus schliel~en, dal] in diesen Ffillen sieh sekundiir eine per
eontinuitatem und auf dem Wege des Samenleiters fortsehreitende Tuberkulose
entwickelt hat.
Nachdem der Zusammenhang der Nebenhodentuberkulose mit
Versdflechterung des Lungeni)rozesses erwiesen ist, mul~ noeh der
Gegenbeweis erbracht werden, dag die Rezidive mit Ver~inderungen
an Prostata oder Samenblasen nut wenig Zusammenhang haben,
was aber yon den meisten Autoren noch immer anoenommen wird.
Leider ist abet das uns zur Verftigung stehende Material verMltnism~ifiiR klein, weil, wie schon erwfihnt, die rektalen Tastbefunde bei vielen unscrer OI)crierten fehlen, hnmerhin k0nnen
wit iil)er 29 I)eriehten, die wirklich einwandfrei beobaehtet wurden.
Tab. 5 a scheint der Ansicht Recht zu geben, dab ein gewisser Zusammenhang zwischen VeriiMerungen an der Prostata
oder an den Samenblasen und dem Rezidiv im Nebenhoden der
ursl)riingli(:h gesunden Seite besteht. (~esttitzt auf diese Zahlen
kommen wir naturgem~tg, wie alle anderen Autoren, zu dem 8ehlull,
dab Prostataver~inderungen eine Kontraindikation gegen die O p e r a t i o n wegen der Rezidivgeiahr sein miissen.
Diese Folgerungen
sind aber nut z. T. riehtig. Bringen wir aueh hier, wie friiher,
nicht nur die Prostata- und Samenblasenveriinderungen in Beziehung zum Rezidiv, sondern l)riifen wir aueh den Einflufl des
schwereren oder leichteren Lungenl)rozesses auf diese Zahlen, so
kommen wit zu einem ganz anderen und viel 1)lausibleren ,S chluss(.
F r i t z Felsenreick :
396
Tab. 5a.
Nebenhoden Nebenhodender anderen der anderen
Seite
Seite
rezidivfrei
Rezidiv
%
°/o
Verwertete Fiille: 29
Prostata oder Samenblasen auf der operierten Seite
pathologisch 14
Prostata und Samenblasen o.B. 13
Prostata oder Samenblasen bds. pathologisch veriindert 2
Prostata oder Samenblasen der znerst gesunden Seite
ver~indert 0
71
29
15
85
100
Tab. 5 b zeigt uns die Abhiingigkeit der Ver~nderungen
an Prostata und Samenblasen yon der Schwere des Lungenprozesses.
Wir erkennen aus ihr, dal] ein solcher in ungef~hr 80% besteht.
Tab. 5b.
Lungenbefund und Anzahl
der Fiille
Prostata uud Samenblasen Prostata-uud Samenblasenver~indert
veriinderungen fehlen
schwere Lungentuberkulose 22
leichte tuberkul~ise Verfinderungen der Lunge 7
O/
JO
O'
/0
77
23
17
83
Tab. 5 c zeigt uns das Verh~,tltnis von Prostata- and Samenblasenver~nderungen zum Rezidiv im Nebenhoden, wenn der
LungenI)roze~ im Laufe des Leidens iortschreitet oder ausheilt.
Tab. 5c.
Prostata oder Samenblasen
pos.
Rezidiv
rezidivfrei
Prostata oder Samenblasen
neg.
Lunge
regressiv
6 Fiille
Lunge
progredient
12 F~tlle
Lunge
regressiv
8 F~lle
Lunge
progredient
3 F~lle
%
O!
iO
0/0
0/0
0
100
100
0
13
87
66
33
Die Therapie tier Nebenhodentuberkulose und ihre Fernresultate.
397
Diese Zahlen reichen wohl iiber die th'enzen der mSglichen
Fehlerquellen hinaus und lassen uns mit orofer Sieherheit erkennen,
dab d i e T u b e r k u l o s e
der Prostata
u n d tier S a m e n b l a s e n ftir die E n t s t e h u n o
des R e z i d i v s im N e b e n h o d e n in v i e l e n It:allen n u r y o n u n t e r g e o r d n e t e r
B e d c u t u n o ist.
Ein sehr wichtiger Punkt sei noch hervorgehoben: bei vielen
Pat. konnte nach der Semikastration eine oanz deutliche Atrophie
tier gleichseitigen Prostatahii]fte nachgewiesen werden. In einigen
wurdc auch nfit SMmrheit eine Riickbildung anscheinend spezifischer
Herde in jencn gefunden, was auch yon den meisten Autoren
wiederholt betont und besonders yon Walthard an einem grSl,~eren
Material gezeigt wurde. Ferner ist auffallend, dal3 Prostata- und
Samenblasenvcriinderungen fast nur gleiehscitig mit der EI)ididymitis bestehen: aul,/er der Proze~ ist sehon so weir vorgesehritten,
(lab in beiden Pr()statalappen oder in beiden 8amcnblasen Herde
vorhanden siM. Auch diesc Ffille kSnnen nach der multizentrischen
(~enese nach N~tssiq erklitrt werden. Etwa so, dal3 eine groge Anzahl
von haematogen entstandenen Herden im ganzen Oenitaltrakt angelegt wird. l)urch irgendeine [h'sachc beginnt ein Herd im
Nebenhoden maniDst zu werden, (111(1 es kommt im weiteren Verlane wenn keine Therapie einsetzt, zu Einbru('h in die Samenkaniil('hen und Fortschleppen des infektiSsen Materials durch den
Samenleiter. Es I)esteht jetz~ (lie MSgli('hkcit, dali entweder dureh
das infektiSse Sekret od(q' durch (tie mitgeschlel)l)ten Toxine
Reaktioneu an den gM(:hseitigen latentcn Herden der Prostata
odev der Samenl)lasen ausgelSst werden, sodat~ auch (liese aufflackern. Oder wir miissen uns vorstellen, da6 die Erkrankung
dcr El)ididymis atff d(,m \Vcge gemeinsamer nervSser Verbindungen
zwis('hen Nebenhoden und l)rostata, die ohnc Zweifel in sehr ausgepriigtem 31al.~e bestehen, die bisher latent gel)licbenen Herde so
stark reizt, (la[,~ si(' sich ebenfalls auszubreiten beginnen und dadurch
klinisch nachweisbar win'den. Auf diese Art wiiren au('h die gleichseitigen llii(:kbihlungserscheinungen an tier gesunden und all tier
kranken Prostata lla(:h tier ()peration in verst/indlichcr Weise
erkliirt, (time (lali wit auf die testipetale oder testifugale Propagation der Tuberkulose im (~enitalsystem allzuviel Riicksicht
11011111011 111ii.SS('ll.
Zusammenfassung.
Auf (h'and yon Tab. 3 und 4 ergibt
si(:h mit griil3ter \Vahrs(:heinli(:hkeit, dag die Rezidive nach (let
Semikastrati(m nut in einem geringen Prozcntsatz mit dicser zu-sammenhiingen. Au('h die Veriindcrungen an tier Prostata nnd
398
Fritz Felse+lreich :
Samenblase haben nach Tab. 5 keinen oder nnr geringen EinfluB
anf das Rezidiv. Die znerst theoretisch abgeleitete Annahme, der
Abh~ingigkeit des Rezidivs mit h~matogenen Schiiben progredienter
tuberkul0ser Lungenprozesse, kann als erwiesen gelten. Die Schliisse,
die wir darans in bezug auf die einzuleitende Therapie zu ziehen
haben, sollen erst naeh Besprechung der Resultate der iibrigen
Behandlungsarten tier Nebenhodentuberkulose zur Sprache kommen.
G r u p p e II.
50 F~lle, die mit RSntgenstrahlen behandelt wurden. Wie
bei den Operierten wurden auch in diese Zusammenstellung nur
die Fi~lle aufgenommen, bei denen wir kliniseh mit Sicherheit eine
tuberku]ose Genese des Leidens annehmen konnten. Die meisten
F~tlle dieser Grnppe wnrden, um nicht nur lokale Therapie allein
zu treiben, auch mit HOhensonne bestrahlt, um das A]lgemeinbefinden zn bessern; auch Arsenkuren fanden Anwendung.
Vorliegendes Material teilt sich in zwei ttanptgrnppen, da die
verabreiehte ROntgendosis in d . J . 1927--28 wesentlich herabgesetzt wurde, da es sich herausgestellt hatte, da.il kleinere Dosen,
5fters appliziert, zu besseren Resultaten ftihren als die groBen.
Es l~iBt sich abet auch hier nieht absolut scilematisieren, sondern
es muB jeder Fall individuell behandelt werden, da fiir die zu
verabreichende RSntgendosis vor allem die Intensitiit der Entziindnng am Nebenhoden maBgebend ist. Im allgemeinen kann
man aber sagen, dab wir heute an tier Klinik Hochenegg naeh dem
Vorschlag yon Holzknecht die Dosis um so kleiner geben, je starker
die Entziindnngserscheinungen sind. Als Gradmesser dienen FiBber,
Allgemeinreaktion naeh der Bestrahlung, vermehrte Schmerzen und
st~rkeres Anschwel]en des entziindeten Organs.
Alle diese Erscheinungen sollen nach MSglichkeit vermieden werden, well
wir auf diese Weise die l~istigen Fisteln und Erweiehungsherde, dig ev. sp~itere
Operation erschweren, vermeiden kSnnen.
Pab~gyc~y hat fiber unsere vorliiufigen Erfolge der RSntgentherapie berichtet,
und wir verweisen in bezug auf alle Einzelheiten der Bestrahlung auf seine
Arbeit. Nur in groben Umrissen sei ein Bild des Bestrahlungsplanes gegeben:
Das ganze Genitale wird in 4 Felder geteilt. 1. u. 2. Feld: Prostata, Samenblasen, Ductus deferens yon vorne und yon hinten, 3. u. 4. Feld: Hoden un4
Nebenhoden von vorne und yon hinten. Griil~e tier Felder: 1. u. 2 . ~ 1 0 X 1 0 ;
3. u. 4. ~ 5 X 5 cm. Sehwerfilter. 30 em Foeusdistanz. Dosis: Feld 1 : 10--15°/o ,
Feld 2: 15-20°/o, Feld 3 u. 4:2--7°/o liE.
Prinzipiell wird die Prostata bestrahlt, aueh wenn sieh in ihr kliniseh keine
tierde nachweisen lassen. 8 Bestrahlungen in Pausen yon je 1 W. geben einen
Turnus, sodail jedes Feld in einem solehen 2mal bestrahlt wird; dann 6 W. Pause.
Dazwisehen u. U. HShensonne.
Die Therapie tier Nebenhodentuberknlose und ihre Fernresultate.
399
G e h e n w i r in :,ihnlicher W e i s e vor wie bei G r u p I ) e I , so e r s e h e n
w i r aus Tab. (i die R e z i d i v e .
Tab. 6.
Zahl
34
Gestorben an :
Lnngen-, UroSp~ttere
Lungengen.- und MiliarRezidive
tuberkulose 6 ! tuberkulose 2
Rezidivfrei
Rezidiv
in 3Mon.
00
0' o
0/0
0,'o
32
25
42
14
Wir miiehten auf die griil]ere Anzahl yon Rezidiven bei den Bestrahlten (-[- 6°0)
keinen allzugroBen Wert legen; denn eine solche l)ifferenz liegt immer noeh im
Bereich der m6glichen Fehlerquellen, ganz besonders well wir das Material der
Operierten nicht in allen Punkten mit dem der Bestrahlten vergleichen k6nnen,
da es in Gruppe I[ fast gat" keine sehlecht beobachteten F~ille gibt und wir bei
diesen Pat. ganz besomlers gut fiber den Zeitpunkt der Rezidive sowie fiber den
sp~teren Verlauf des Leidens unterrichtet sind, da 80% sich zur persSnlichen Nachuntersuehung einfanden. Von den iibrigen 20% sind 18 ad exitum gekommen,
bei denen wir sp~ter mittels eigener Nachfragen genaue Naehriehten iiber den weiteren
Verlauf tier Krankheit und t~ber den Obduktionsbefund eingezogen haben. Es
bleiben also nur 2% sehleeht beobachtete F~lle fibriff. Wie wir gleieh zeigen
werden, ist auch bei der Gruppe tier Bestrahlten die Ursache der Rezidive in den
lmngenver~nderungenzu suehen. Eine Gegenfiberstellung tier F~lle mit und ohne
schwere Lungentuberkulose zwisehen Gruppe I und 11 ergibt in beiden F~llen
tmgefi~hr die gleiehe Anzahl yon Rezidivm~ (72 bzw. 77)%, sehwerer Fitlle), social3
wir doeh einen gewissen Wert auf die um {;°o grSl]ere Rezidivzahl bei den Bestrahlten legen diirften ; etwa so, (lag die Operation auf Prostata and Samenblasen
einen grSlieren Einfiull ansiibt als (lie I{@tgenstrahlen und dab auf diese Weise
[lie immerhin zugeg'el)ene Miigliehkeit testil)eta]er Infektion des Nebenhodens yon
tier Prostata aus bei (~ruI)pe I eine geringere Rolle spielt.
W i t g l a u b e n i m m e r h i n a n n e h m c n ztt dih'fen, dab die Rezidivz a h l e n n a c h tier S e m i k a s t r a t i o n u n d n a e h der S t r a h l e n b c h a n d l u n g u n gefiihr die g l e i c h e n siud.
Bevov w i t a u f (tie H a u p t g r u p l ) e der
b e s t r a h l t c n Fiille n:ahct' e i n g e h e n , sei iiber die E r f o l g e der Beh a n d l u n g bei zwei k l e i n e r e n U n t e r g r u p p c n yon je 8 F:,illen beri('htet.
Tab. 7 gibt uns Anfschluli iiber 8 Bestrahlte, (lie zu Beginn der RSntgenbehandhmg bds. Veritn(lerungen aufwiesen. 8 weitere Pat. kamen wegellrezhliverender
tuberkuliiser Epidi(lymitis nach vorausgegangener Operation zur Behandlung (7 Semikastrationen, 1 Epididymektomie). Ein anderwitrts Kastrierter wurde wegen beiderseitigen Samenstrangfisteln tnberkuliiser Natur bestrahlt, welehe naeh kiirzester
Zeit vSllig un(l dauernd ausheiltetl; ein alnlerer kam naeh Semikastration wegen
anseheinend tuberkul(iser Prostatitis mit sehweren Miktionsbesehwerden in unsere
Behandlung, welehe ebenfalls sehr raseh naeh (ler Bestrahlung versehwanden,
wiihrend sieh die Prostata ungefiihr auf die Hiilfte verkleinerte. Von den iibrigbleibenden 7 zeigten 4 teilweisen Riickgang (ler Infiltrate im Hoden und Nebenhoden; bei 1 wurde der vor Einsetzen der Behandlung nieht mehr abgrenzbare
400
F r i t z Felsenreich :
Hoden wieder deutlich palpabel. Die Prostataveriinderungen zeigten auch bei
schwerem Lungenbeflmd entweder Stillstand des Prozesses oder Riickbildung tier
spezifischen Knoten. Bei leichter Lungentuberkulose konnte zweimal klinische Ausheilung, sowohl im Nebenhoden als auch in der Prostata, nachgewiesen werden.
T a b . 7.
Lunge progredienti
tIoden frei
4 F~ille
Prostata- oder Samenblasenver~tndernngen
2 Ffille
I
I
!
Lungen abheilend
klinisch geheilt 1 FalI
station~tr
1 Fall
keine solchen : 2 F~lle versehleehtert 1 Falli kliniseh geheilt 1 Fall
Hoden ver~indert Prostata- oder Samen- verschlechtert 1 Fall kliuisch geheilt I Fall
4 Fi~lle
blasenvedinderungen
,statmnar
• ..
4 "
1 Fall,
Falle
verschlechtert und
an Lungentuberkulose Exitus 1 Fall]
keine solchen (0 F~lle)
Eine Znsammenstellung, die den Zusammenhang des Rezidives mit dem
jeweiligen Lungenzustand im Verlaufe ties Leidens zeigt, sehen wir in Tab. 8.
Tab. 8.
23 F~tlle
Hodenbefund
O
'0
Rezidivfrei
Andere
Tuberkulose
@
,0
O, o
0/0
0/0
Rezidiv
0
Lungenzustand verschlechtert
Hoden frei
ttoden vedtndert
89
100
11
Lungenzustand
gebessert
Hoden frei
Hoden ver~indert
bis 66
33 (100)
50 (-so)
....
bis 50
I
20
_
6
Auch hier findet sich die gleiche Anzahl von Rczidiven wie
bei den 0perierten.
Die in Klammer gesetzten Prozentzahlen beziehen sich, wie bei Gruppe I, auf
die Werte, die wir erhalten, wenn wir die in den ersten Monaten nach Einsetzeu
der Bestrahlung aufgetretenen l~ezidive abrechnen, da sie unmittelbar mit dem
h~imatogenen Schub, tier zur ersten Epididymitis gefiihrt hat, zusammenh~ngen.
Wit sehen also, dab wir auch mit der RSntgenbehandlung das
Eintreffen yon Rezidiven nicht hintanhalten kSnnen, und erkennen
neuerdings, dab auch bci den Bcstrahlten der jeweilige Lungenzustand tiir die Rezidive verantwortlich zu machen ist.
Eine Tatsache geht aber noch aus der Tab. 8 hervor: Bei
Besserung des Lungenbefundes im Verlaufc des Leidens finden wit
Die Therapie der Nebenhodentuberkulose und ihre Fernresnltate.
401
3 0 - - 5 0 ([,, Rezidive. Rc('hnen wir a b e t die Fiille ab, die u n m i t t e l b a r
nach dem Einsetzcn dcr B e s t r a h l u n g ein th'zidiv bekamen, so wie
wir das auch bci dell O1)cricrten gemacht habcn, so finden w i t
nut I)ei 0 1t)% (!) ein ithnliches Ergebnis wie bci Grul)Pe ].
Wit habcn bei dcr Bespreehung der Opericrten dicsen Urnstand so zu deuten versu('ht, dab ein Teil der Schuld an dem
Rezidive der Semikastration zur L a s t zu legen ist (tiber die Epididymektomic habcn wit zu wenig Erfahrung). ] m m e r h i n ist damit
dcr Bewcis erbra(:ht, dab weitere tlezidivc im sI)iiteren Verlauf
bei Besserung des Lungenbefundes gar nicht oder nur in ausnehmend geringer Anzahl vorkommen, und kiinnen daraus erkennen,
dab ungefiihr in 50°/o aller F~tlle b e i d e N e b e n h o d c n
durch
c i n c h S ( ' h u l ) yon dcr l m n g e arts intiziert werden.
Mit der RSntgenttlerapie kann u. U. geschadet .~yerden. Ganz abgesehen yon zwei
F~illen, die m~swih:ts bestrahlt wurderl m~d durch I'berdosierm~g in kurzer Zeit bds.
RSntgenatrophie mit den schwersten sexuellen Ausfltllserseheimmgen zeigten, kann
ebenfalls durch r e l'i t i v e [;berdosierung auf den hoehentziindeten Nebenhoden -auf den subakut entziindeten mull diesclbe l)osis gar nicht seh~idigend wirken -infolge massiger Ausschwemmung yon Toxinen ein latenter Herd im Nebenhoden
der scheinbar gesunden Seite Zlllll Aufflaekern gebraeht werden, worauf PaS~gyay
wiederholt hinwies, und die auch der (~run(l warcn, yon kleinen Strahlendosen auf
allerkleinste iiberzugehen. ITltl dies no('h besser zu beweisen, wiire festzustellen,
ob sMt die Zahl ~ler kurz n:tch Einse,tzen der Bestrahhmg auftretenden tlezitlive
bei Anwendung allerkleinstcr l~iintgendosen vermindert hat.
Die F r a g c des Rezidives scheint uns a b e t yon geringer Bedeutung gegeniiber dem sonstigen Efiekt der l~5ntgentherapie.
Viel wichtig(,r ist deshalb dcr Umstand, dab auch trotz Auftretens
yon Rezidivcn T u b e r k u l o s c k o n g l o m c r a t t u m o r e n , in denen Hoden
und Nebenhoden absolut uicht mehr ab~4rcnzbar warci b unter der
Strahlcnwirkttng so wcitgehende Bcssvrung zeigten, dab beide
ergrifl)nen ()rRane wieder a b g r e n z b a r wnrden.
Dieser Umstand
ist yon a I I e r g r i) I,~t e r Bcdeutung, weft dadurch eine MSgliehkeit
gegebcn ist, ohnc (~efahr abzuwartcn ttnd spfiter (h)eh noch (lie
Et)ididymektomie auszufiillrt~n, dic vorher unmiigli(:h gewescn wfire.
Wir werden al)er no('h untersu('hen ]lltisSell. ob wit den Riickgang der Ers('heinungen auf (lie S t r a h l e n w i r k u n g Nlein zu beziehcn haben, oder ob es nicht iiberhaul)t Ffi]lc gibt, die auch
Sl)ontan so weitgehcndc Remissionen zeigcn, (lab der Hoden wieder
t a s t b a r wird. \Vir wollen bei (h'Upl)e 11I darauf zuriickkommen.
Es ist gar keine Frage, (lab trotz schwcrer Lungenverfinderungen
eine bcdcutende Besscrung dutch dic Riintgentherapie erzielt
werden kann. .la wit' st)re(:hen in cinem GroBteil der F/ille sogar
yon klinischer Heihmg.
Deutsche Zoitschriftfiir Chirurgic. ')21.Bd.
27
402
Fritz Felsenreich :
Die widersprechenden Angaben tiber die histologischen Befunde bei bestrahlter,
tuberkuliiser Epididymitis lassen uns noch keinen genauen Einbliek in die
Veriinderungen, die unter der Wirkung der RSntgenstrahlen vor sieh gehen,
gewinnen. Wenn auch yon Ullmann bei einigen Fallen Ausheilung der Nebenhodentuberkulose angegeben wurde, so blieb dies nicht unwidersprochen, da von
Haslinger and Bachrach 1928 gezeigt wurde, da~ solche genannte Ausheilungen
nur als klinisehe zu werten sind, da sich histologiseh noch frische tuberkulSse
Veranderung und nar teilweise husheilung finden lii[lt.
Allerdings ist das
Material tier einzelnen hutoren sehr verschieden. Wenn Ullman,~ aus alten, anscheinend ganz ausgeheilten Restinfiltraten Stiickchen entnommen und untersucht
hat lind keine frisehen Veranderungen finden konnte, so sind die Ergebnisse der
anderen Autoren begreiflich, die auf Wunsch der Pat. Organe entfernten, die aueh
klinisch als vielleicht noch nicht ganz ausgeheilt gelten miissen.
Eine Zusammenstellung der bestrahlten Falle im einzelnen ist tiberflfissig,
da 1)alugyay fiber die vorlauflgen Erfolge berichtet hat und ein neuerliehes Aufziihlen nur eine Wiederholung der bekannten Tatsaehen w~tre. Wir k~innen aber
seiu Material ergi~nzen an4 heute die Erfolge, fiber die er an Hand von 26 Fallen
berichtet hat, mit einer Statistik yon 75 Bestrahlten vollauf bestatigen. Verschlechterungen, die unmittelbar auf die R(intgentherapie zuriickzuftihren waren,
haben wir niemals beobachtet.
Der Hoden wurde, wie schon erw~ihnt, gtinstig beeinfiullt, sodall bei 8 Fallen
ein deutliches Freiwerden desselben festgestellt wurde. Samenstranginfiltrate
kamen rasch zur Riickbildung. Fisteln heilten auffallend schnell, sichtlich viel
schneller als unter der Wirkung aUer anderen konservativen Methoden. Aueh auf
Prostata and 8amenblasen wurde in den meisten F~illen dutch die RSntgentberapie
ein giinstiger Einfiul] ausgeiibt. Zeigt sich schon die Wirkung indirekt auf die
Prostata in der Art, dab dureh Abklingen der Erscheinungen im Nebenhoden tier
chronische Reiz auf Prostata und Samenblasen schwacher wurde, so besteht auch
sicherlich ein giinstiger Einflul] auf diese durch direkte Strahlenwirkung. Es
beweist dies vor allem der oben zitierte Fall, der wegen tuberkul(iser Prostatitis
naeh Semikastration so rasch gebessert werden konnte.
Unsere Bestrahlten zeigen eine viel geringere Mortalit~t wie
die Operierten (16 gegen 33°/o!). Da sich in beiden Gruppen ungef~ihr die gleiche Anzahl yon F~tllen mit schweren Lnngenver~nderungen oder solchen im Urogenitaltrakt finden, so kSnnen
wit dafiir den Grand nur in tier Anderung dcr Therapie suchen.
Dieser Erfolg ist nicht so sehr der lokalen Behandlung zuzuschreiben, ebensowenig, wie wir auch die Scmikastr~tion nicht
fiir die vielen Todesf~lle verantwortlich machen kSnnen; n. u. A.
liegt der Schwerpunkt der Behandlung der Nebenhodentuberkulose
eben nicht auf der lokal angewandten Therapie, sondern auf den
Mal]nahmen, mittels derer wir das Allgemeinbefinden und somit
auch die lokalen Abwehrkr~ifte des KSrpers heben kSnnen. Aus
diesem Grund ftihren wir die besseren Erfolge bei den Bestrahlten,
neben der zweifelsohne wichtigen ]okalen, haupts~ehlieh auf die
bei allen Bestrahlten der letzten Jahre durchgefiihrte Allgemeinbehandlung mit HShensonne, Mast- und Arsenkuren, sowie auf
403
Die Therapie der Nebenhodentuberkulose nnd ihre Fernresultate.
zwischen die Bestrahlungen etwa eingeschobene Heilst~tttenbehandlung zuriick.
(3 r u p t) e II1.
38 F:,~lle, die bedeutend weniger genau beob~chtet wurden als
die Fitlle der 2 vorhergegangenen Grulq)en.
Nut 26 o konnten persSnlieh naehuntersneht werden; alle anderen brieflieh.
Die Behandlung bestand in Verabreiehung yon Jodsalben, l~iirioninjektion, Hiihensonne allein, ATK. ()der die Pat. stamen in gar keiner Behandlung, wenn die
Besehwerden besonders geringfiigig waren. Das Material ist aueh in anderer
Hinsieht yon dent der frtiheren Gruppen wesentlieh versehie,len, da einerseits die
leiehtesten Fiille dazu gehiiren - - vielleieht aueh einige FSlle yon unspezifiseher
Epididymitis--, andererseits wieder (lie sehwersten inbegriffen sind, da bei diesen
infolge der sehleehten Prognose operative oder Strahlenbehandlung abgelehnt
worden war. Es sind deshalb 40°7o gestorben (davon 80 °,o in den ersten 2 J.).
Bereehnen wit wieder (lie l{ezidivzahlen, so finden sieh 2 0 % ; ziihlen wit
die v(m knfang an bds. Behandelten dazu, so sind es 40°,,. Beziehen wit aueh
noeh die innerhalb ties 1. J. Verstorbenen ein, wie wir das aueh friiher getan
haben, so steigt (lie Anzahl auf 6 0 % gezidive in den nii~hsten 3 J. I)iese
Zahlen stehen in wesentliehe~n (legensatz zu den yon Koct~er erreehneten, der
bei Anwendung konservativer Mat}nahmen 75, %i angibt. Dabei ist die Zahl yon 60 %
bei unseren Kranken auf jeden Fall zu hoeh gegriffem da bei den im 1. J. Verstorbenen bestimmt nieht in allen Fiilleu :Rezidive aufgetreten wiiren. 60% sind
also als oberster Grenzwert bei den konservativ Behandelten anzunehmen.
Es ist sehr auffallend, dag bisher - - wenigstens nach unserer Kenntnis des
ungehenren Schrifttums - - yon niemandem die yon Kocher angegebenen Zahlen
iiberpriift worden sind. Allerdings ist es heute schon sehr schwer, ein entsprechendes
Material zu finden.
Anf Tab. (,) sehen wir dann die Rezidivzahlen wieder mit dem
lmngenl)rozet~ in Verbindung gebracht.
Tab. 9.
29 FMle
Verlauf
Rezidive
°i o
25 Fiille: Imngentuberkulose
lmngentuberkulose
v ersehleehtert
Lungentuberkulose
gebessert
°/o
°/i )
33 (--23)
56
[ 56(-mo)
o
:
a; ( s T )
[
a~(o)
__
4 F~ille: Lunge o. B.
+
[i Rezidivfrei
0
i
I
100
Es ist von ganz besonderer Bedeutung, daf~ auch in dieser
(~ruppe keine wesentliche "~Merung tier Rezidivzahlen gegeniiber den bei Semikastration nnd bei RSntgenbehandlung errechneten besteht; nut ein neuer Beweis dafiir, (la6 die lokale
Behandlung der Nebet,hodentuberkulose fast, you allen Autoren in
27*
404
Fritz _Felsenreich :
ihrer W i r k u n g viel zu sehr iiberscldttzt wird und doch nur yon
sekund~trer B e d e u t u n g zu sein scheint. Wir sehen in diesem Urnstand den Grund, w a r u m attch heute noeh immer operative und
k o n s e r v a t i v e Ma~nahmen miteinander wetteifern und trotz aller
Mtihe noch bisher mit keiner Art der Behandlung ein wirklich befriedigendes R e s u l t a t erzielt werden konnte.
Was die Ver~tnderungen im zuerst erkrankten Organ bei Anwendung dieser
)ial]nahmen betrifft, so finden wir auch hier weitgehende Besserungen. Ganz besonders wiehtig erscheinen uns spontane Ausheilungen durch Ausbildung yon
Abszessen und Fisteln, durch welche sich oft der grSl~te Tell des erkrankten
Nebenhodens abstSl~t, sodal] es auf diese Weise in einer grol]en Anzahl yon Fallen
zu klinischer Ausheilung der Nebenhodentuberkulose kommen kann. So l~istig
diese Fisteln fiir den Pat. sind, so verteilhaft erweisen sie sich sp~iter, da wir oft
feststellen k~nnen, dai] bei beiderseitigen Erkrankungen der mit Fisteln behaftete
Nebenhoden sich viel rascher und dauernd verkleinert als der andere. Um auf die
Erfolge der RSntgentherapie bei Bestrahlung yon Konglomerattumoren zuriickzukommen, kSnnen wir sagen, da[l auch in Gruppe III sich einige Fiille befinden,
bei denen spontan im spSteren Verlauf des Leidens sich der Zustand so weir
besserte, dal~ der Hoden wieder abgrenzbar wurde, ohne dab vielleicht die Konglomerattumoren nur durch eine symptomatische Hydrocele vorget~iuscht worden
wfiren, welche Schwellungen bekanntlich sehr rasch spontan zur Riiekbildung
kommen. Deshalb miissen auch die Erfolge der RSntgenbehandlung teilweise cum
grano salis bewertet werden.
W i r sehen iiberhaul)t aus unserer Art der Zusammenstellung,
daft die lokale Behandlung nur teilweise hilft, und daft die Ansicht,
die Prognose der Genitaltuberkulose h,tnge in erster Linie yon den
Ver~nderungen im Urogenitalsystem ab, nicht vSllig zu Recht besteht. D a m i t stehen wir wohl in allersch~trfstem Gegensatz zu den
Annahmen der meisten Autoren, glauben aber durch Tabelle 3, 8
und 9 zur Geniige bewiesen zu haben, dal~ die erste Infektionsquelle - - nitmlich die Lungen - - auch sl)~tterhin sowohl ftir das
Auftreten der Rezidive als ,~ueh fiir die Verschlechterung des Gesamtzustandes verantwortlich zu machen ist. Es ist uns nicht
allein gelungen, diese Annahme theoretisch abzuleiten und zu beweisen, sondern es haben uns auch die Behandlungsergebnisse in
den letzten 2 J. erkennen lassen, daft n e b e n d e r l o k a l e n
die
AllgemeintheraI)ie
die viel wichtigere
M a l ~ n a h m e ist,
insbesondere a b e r d e r E r f o l g d e r ] o k a l e n
Behandlung
mit
dem Effekt
der Therapie
der
Lungentuberkulose
steht und f~tllt.
So kommen wit auf dem Umwege des yon uns ebenfalls erbrachten Beweises, d a ] e s in den m e i s t e n
F i i l l e n ganz gleichgiiltig ist, welche der lokalen Mal]nahmen angewendet werden, zu
den yon B i e r 1921 gepr:~tgten Leits~ttzen:
Die Therapie der Nebenhodentuberkulose und ihre Fernresultate.
405
,,Die chirurgische Tuberkulose ist eine Erkrankung des ganzen KSrpers; alas
was wit als chirurgische Tuberkulose bezeichnen, ist in den meisten Fallen eine
Metastase ...". oder seine 8d~lu~folgerung fiir die Therapie: ,,Die Behandlung tier
ehirurgisehen Tuberkulose mul~ dem (~rundsatze getreu, dab die Tuberkulose eine
Allgemeinerkrankung ist, mit (ler Allgemeinbehandlung beginnen ...".
Die Theral)ie
(let Nebenhodentuberkulose.
Auf Grund unserer ['~beriegungen ergibt sich ohne Schwierigkeit %lgendcr Schlul,~: Die Nebenhodentuberkulose ist in ihrem
ersten Anfalle als metastatische E r k r a n k u n g eines Iwoliferierenden
Primiirkomplexes der Lnngen anzusehen. Oleichzeitiges Auftreten
yon anderen Herde,! im K6rper, wie digs in einem grotien Prozentsatz vorkomnlt, bestiitigt nur diese k n n a h m e . Wir haben deshalb
dig l'flicht, sofort bei der ersten Untersuchung eine genaue Allgemeinuntersuchung vorzunehmen und vor allem nnser grOiltes
Augenlnerk den pulmona]en Vcritnderungen zuzuwenden. I)ort hat
zuerst die T h e r a p i e einzusetzen. E r s t mug der Plan fiir (lie Beh a n d h m o der L u n g e n t u b e r k u l o s e fertig sein; dann kiinnen wir uns
iiberlegcn, mit wclchen der uns ztu' Verfiigung stehenden zahlreichen Mitteln wit die Nel)enhodentubcrkulosc behandeln werden.
Es sell auch in jedem Fall das Urteil eines erfahrenen lnternen
eingeholt wcrden, welcher bei schweren Koml)likationen von stitch
der Lunge soti)rt die Behand]ung dersclben iil)crnimmt. W i t miissen
auf je(len Fall trachten, weitere lliimatogene S('hiibe hintanzuhaltcn,
der sicherste Weg Rezidive und Vcrschlechterungcn bereits bestehender Herde zu vermeiden.
Die Behandhmg der Lungen mull mit allen zur Verfiigung stehenden Mitteln
erfolgen, wie mil~ Pneumothorax, Thorakoplastik~ HeilstiittenbOmndlung~ )iastund Arsenkuren usw.
Wenn yon ('hirurgisch-m'ologischer 8eite de/" A~i'K-Behandhmg der Nebenhodentuberkuh)se jeder Wert abgesproehen worden ist, so finden wir gerade bei
den bei chirurgischer Tuberkulose vorkommenden Formen der Lungentuberkulose,
die si('h alle, v(m einem proliferierenden Prim{irkomplex ableiten lassen, besonders
gute Erfolge unter dieser Injektionsbehandlung, worauf B\ .X>umann wiederholt
hinwlcs. Er steht sogar auf dem 8tandpunkt, (lal/die ATK-Kur bei diesen Tuberk;~loseformen viel wirksamer und vet allem rationeller ist, als die Liege- und
rtastkuren der Heilstiitten. Die Pat. mtissen im weiteren Verlauf genau so unter
I(nntrolie des Internisten bleiben, wie dies au('h yon urologiseh-(:hirurgiseher Seite
st~tndig gesehieht. An der Klinik meines Chefs gehen wit seit ungefiihr 2 J. in
dieser Weise v()r und haben wm dem Zusammenarbeiten des Urologen, Internisten
und Radiologen nur Gutes gesehen.
(,chert wit nun znr lokal a n g e w a n d t e n Theral)ie tiber, so verdient vor allem ein soziales Problem grof~c Beriicksichtigung:
Kannen w i t tmseren Pat., (tie zum allergrSL~ten Tell w~ihrend tier
Behandlung ihre gewohnte T:atigkeit fortsetzen miissen, die lange
1)auer einer rein k o n s e r v a t i v e n Bchandlung zumuten ?
406
Fritz Fdsenreich :
Wir haben bei tier Durehftihrung der R6ntgentherapie wiederholt die Erfahrung gemaeht, dal] den Pat. die Behandlung zu langwierig wurde und sie eine
Befreiung yon ihrem Leiden auf ktirzere Art wtinschten. In einer grol~en Anzahl
yon F~llen wurde deshalb an anderer Stelle sp~tter eine Semikastration oder
Epididymektomie ausgefiihrt. Wir haben tiber alle diese Pat. genaue Naehrichten
erhalten und kamen zu der [~berzeugung, dal3 die RSntgenvorbestrahlung ein
ganz ausgezeiehnetes Verfahren ist, welches wir 5fter als Vorbereitung ftir nachfolgende k o n s e r v a t i v e 0perationen anwenden sollten. Wir erinnern uns jetzt
an die Bestrahlten, die mit Konglomerattumoren in unsere Behandlung eintraten
and dann ira Verlauf der Strahlenbehandlung so weitgehende Besserungen aufwiesen, da~ Hoden und Nebenhoden wieder abgrenzbar warden, was wir allerdings
auch ohne jegliehe Behandlung bei reinem Zuwarten in einigen F~llen beobachten
konnten. Andererseits sind uns nach ]~erabsetzen der Strahlendosis keine F~flle
mehr vorgekommen, bei denen im Verlauf der R~ntgenbehandlung ein Weitergreifen der Entztindung vom Nebenhoden auf den ttoden festgestellt wurde. Wir
haben dadurch die Sicherheit, in aller Ruhe den Effekt der konservativen Behandlung abwarten zu kSnnen, und wollen in keinem Fall den gtinstigen Einflu~
einer Vorbestrahlung anf die Nebenhodentuberkulose missen. Je nach dem erzielten Erfolg k6nnen wir dann im Ubereinkommen mit dem Pat. die Strahlenbehandlung bis zur klinischen Ausheilung fortsetzen oder diese durch eine eingeschobene partielle oder totale Epididymektomie friiher herbeifiihren.
Obwohl wir an der Klinik fiber sehr geringe persSnliehe Erfahrungen betreffs der Epididymektomie verfiigen (10 F~lle), so miissen
wir doeh an dieser Stelle auf sie eingehen and versuehen, die aus
der Literatar bekannten Resultate derselben in irgendein VerMltnis zu den Ergebnissen der besprochenen 3 Behandlungsgruppen
zu bringen. Versuchen wir dies zuerst mit der Fruge der Rezidive,
so sehen wit, da~ solche nach dieser Operation wesentlieh se]tener
beobaehtet werden als bei allen anderen Methodem Im allgemeinen
schwankt diese Zahl zwischen 5--20 °/o und h~ngt unmittelbar mit
der Auswahl des Materials zusammen.
T a b . 10.
F~lle yon Haas
Nach Semikastration
gestorben
(1.--3. J.)
Nach Kastration
gestorben
(1.--3. J)
Rezidiv
auf der
anderen
Seite
3 J. naeh der
0p. frei yon
Erseheinungen
im Urogenitalsystem
°/o
o ,
]0
0/0
o:
/o
20,7
40,6
26,7
48
11
(beiderseitige
Epididymektomie)
5,5
80
m
Ergebnisse der
12
Epididymekto- [b (einseitige
mie nach l:lyd- II Epididymgaard
ektomie)
Die Therapie der Nebenhodentuberkulose und ihre Fernresultate.
407
~'iide~'l~o~d 5o/0 -- hat aber unter seinen F~illen 24(!o unspeziflsehe Epididymitis --. Wildbolz 15"o, Mari~tcsco 6%, Ma~'ion sowie die iibrigen franz~Jsischen Autoren ungefiihr 15%, ebenso Bogo!/~bo/][
~ehr interessant ist eine Tabelle ~us der Arbeit Rydq(n~rds. welehe die Ergebnisse der Epididymektomie den Erfolgen der radik'flen Methoden aus der Klinik
]~'~o,s (Haas) gegenfiberstellt.
So einleuchtend anch diese Zahlen sind und so sehr sie ffir die Epididymektomie sprechen, glauben wit doch, da[~ eine solche (}egeniiberstellung nicht in
jeder Bezichung statthaft ist. well beide Statistiken ungleiches Material behandeln.
Ryd!Iaard gibt selbst zu, dal] in der B~'~u~sschenKlinik die F~tlle viel sp~iter zur
Operation kamen als (tie seinen; schon das allein f~tllt m~gemein in die Wagsehale,
besonders wenn wit uns an die Zahlen erinnern, die IG'iimc~" fiber alas Ergiffensein des Haupthodens bei verschiedenem Alter tier Nebenhodentuberkulose erreehnet
hat. Es kommt eben bei l~ingerem Bestehen des Leidens auch zu einer Kanaltuberkulose und mithin zu einer neuerlichen Infektionsquelle des anderen tlodens.
Auch aus mlserer Statistik ist crsi('htlich, daft die F~lle (time
Hodellbeteiligmlg eine viel bessere Prognose geben als die mit einer
solchen (Tab. 33; aller(lings si,ld die F:¢ille, die zu s t a r k e r i n t r a k a n a l i kul~irer A u s b r e i t u n g der T u b e r k u l o s e neigen, so g u t wie immer
mit schweren L u n g e n v e r i i n d e r u n g e n ~'ergesellsehaftet und werden
schon (leshalb eine griiBere Anzahl ~'on Rezidivel, aufweise~l.
17nter den F~illen yon Haas befinden sich sieherlich aueh zahlreiehe sehr
sehwer ver:,inderte Konglomera~tnmoren, die keineswegs h~ttten epididymektomiert
uerden kiinnen, wiihrend an der/~t'un,~sehen Klinik viele Pat. mit kleinen, abgegrenzten lnfiltraten im Nebenhoden- dem idealen Material fiir die Epididyme k t o m i e - sieher wegen der Geringfiigigkeit der Erscheinungen ni('ht operiert
worden w~tren.
\Vir seheu also aus all denl, dal3 eine solche Gegeniiberstellung
der Ergcb,lisse ~'erschiedener A u t ) r e n mid g a n z besonders v e r sehiedeuer
Methodetl
in d i e s e r A r t ni('ht miigli('h ist. Trotzdem erkem~e,~ w i t aber, ohue es statistiseh ge,~au beweisen zu
kSnnen, (lal~ (lie l~l)ididyn,ektomie ganz a u s g e z e i e h n e t e R e s u l t a t e
ergibt, sodai~ w i t sie auf G r u a d der in der l~iteratur niedergelegten E r f a h r u u g c n mit bestem Gewisseu empfehlen miissen.
Auch bei schweren Kouglqmerattumorel, w e r d e a wir deshalb,
1)el ( ' b e r l e g u n g des [~ehandlungsl)lanes, die S e m i k a s t r a t i o n zuerst
ablehnen, da w i t i~l keinem Fall, au('h nicht bei klinisch n e g a t i v e m
Befuud im Genitale, eine Gewiihr hal)e~ b dal3 der a~dere Hoden
g e s u n d bleibt. F i n d e n wir doch im giinstigsten Fall naeh dieser
Operation 4 0 " Rezidive. W i r w e r d e n also aueh hier eine R S n t g e n b e s t r a h l u n g vor~elm~en und versuehen, de,~ K o n g l o m e r a t t u m o r in
seine Bestan(lteile aufzul6se~L
Hoden und Nebenhoden verhalten sich in bezug auf Rfiekbildung der tuberkuliisen Herde soar versehieden. Wie wir aus vielfachen histologisehen Untersuchungen
(Sim~,mds, :Via~'io~, ll.ydgaa~'d, 1lSldbolz, Z~tcke~'kandl, Kocher) und aus einigen
I~eobaehtun~en unserer Klinik wissen, breitet sieh die Tnberkulose im Hoden
408
Fritz Fdsenrdch :
haupts~tchlich auf zwei Wegen aus, einerseits lymphogen oder per continuitatem
yore Nebenhoden weitergreifend, andererseits in Form von Konglomerattuberkeln
yon kleinsten miliaren Herden im Hoden selbst ausgehend, die aus irgendeinem
Grunde nicht zur Ausheilung gekommen sind. Solche Miliartuberkel kommen im
ttoden sebr hiiufig vor, neigen auch zu ungemein rascher, fibrSser Ausheilung.
Sind aber Konglomerattuberkel einmal entstanden, so brechen diese sehr leicht in
die Wand der Kan~tlchen dutch und rufen, wie wir gehSrt haben, eine verk~isende
Kanaltuberkulose hervor; letztere zwei Formen haben aber sehr geringe Ausheilungstendenz und fiihren auch nieht mehr zur restitutio ad integrum. Es sind
dies die Formen, die nur bet sehweren kachektisehen Individuen, die fiber gar
keine Abwehrkr[ifte mehr verfiigen, vorkommen. Die Tuberkulose des Nebenhodens
neigt viel friiher zur intrakanalikuliiren Ausbreitung und zur Verkasung and
kommt deshalb auch viel sehwerer zur Ausheilung.
Anf Grund dieser und der zahlreichen Untersuchungen anderer
Autoren fiber die Seltenl~eit yon Rezidiven im Hoden der epididymektomierten Seite ( 1 - - 5 °/o) ist es gerechtfertigt, den Hoden zuriiekzulussen und such geringfiigige Ver~tnderungen in item nicht zu
beaehten, wenn es nnr gelingt, bet der Operation die Ernithrung
des zuriickgelassenen Organs zu sichern. I s t dies aber nicht mSglich, so ist es fiir den Pat. ein viel geringeres U~bel, auf beiden
Seiten dureh RSntgentllerapie narbig ausgeheilte Konglomerattumoren zu besitzen, die immer noch genug funktionierendes Hoden.g.ewebe aufweisen, als nach gut gelungener Semikastration infolge
U b e r b e a n s p r u c h u n g der anderen Seite anch noch dort ein Rezidiv
zu bekommen und vielleicht diesen Hoden ebenfalls zu verlieren.
Wenn aueh B r u n s fiber auffallend geringe Ausfallserscheinungen
bet seinen K a s t r i e r t e n beriehtet, so glauben wir trotzdem, daft e i n
P a t i e n t u n t e r vielen, der solche Erseheinnngen zeigt und d a r u n t e r
schwer leidet, An]a6 genng ist, die radikalen 0 p e r a t i o n e n bet jungen
Individuen nicht mehr auszufiihren und diese nur ffir gewisse Ffille,
auf die wir sp~ter zurfiekkommen werden, zu reservieren.
Neben vielen anderen Antoren hat Albert aus diesem Grunde schon 1900 die
Kastration abgelehnt.
Auch Hochenegg hat sieh sp~iter wiederholt in gleichem Sinne
ausgesprochen, da wir keine Gew~thr haben, dal~ dem Pat. mit
dieser Operation dauernd geholfen ist und seine Genitaltuberkulose
ausheilt, es andererseits auch F~lle gibt, bet denen trotz anscheinend sehwerer Veriinderungen im weiteren Verlauf des Letdens sich der grSl]te Tell der Erscheinungen zuriickbildet. So blieb
die K a s t r a t i o n auf die Pat. besehrfinkt, die tiber das geschlechtsf~thige Alter hinaus waren oder die auf eigenes Verlangen dieselbe
wfinschten und sich mit den Folgeerscheinungen abfinden wollten.
Es ist aus diesem Grunde unsere oberste Pfiicht, jeden Pat. anlfil]lich der
ersten Untersuchung tiber sein Leiden vSllig aufzukl~ren, auch die MSglichkeit
des Eintreffens yon Rezidiven auf der anderen Seite zu erwiihnen. Vor allem
Die Therapie der Nebenhodentuberkulose und ihre Fernresultate.
409
miissen wir ihm aber ,lie Vorteile der konservativen Behandlung anseinandersetzen
und ihn iiber die voraussichtliehe Dauer derselben anfkliiren, damit er diese nicht
vorzeitig abbricht. Jeder Kranke wird aber in der Hoffnung, seinen Hoden bewabren zu kSnnen, in eine liingere, vorbereitende, konservative Therapie einwilligen. Dann aber, naeh erfolgreieher Vorbehandhmg, wenn nur mehr Restinfiltrate vorhanden sind oder der ttoden selbst ganz frei geworden ist, sollen wir,
um das Leiden abzukiirzen und den letzten Rest vorhandenen tuberkulSsen Gewebes auszurotten, mit einer konservativen Operation nieht zurilckhalten.
(~anz besonders sei auf die interessanten Untersuchungen hingewiesen, die
Wildbolz an 13 in Sehweizer Sonnenheilst~ttten behandelten Nebenhodentuberkulosen
durchgefiihrt hat. ])arunter befinden sieh Fiille, die bis zu 3 J. bestrahlt worden
waren. In keinem dieser FSlle, bei denen es sich kliniseh um Restinfiltrate gehandelt hatte, konnte eine Ausheilung der Tuberkulose naehgewiesen werden. Es
fanden sieh mebr oder weniger starke flbriise Abkapselungen der Herde, jedenfalls abet keine bindeg'ewebige Aasheilung derselben. Diese Untersuehungen sind
deshalb wm grlil~tem Wert, da histologische Beflmde tiber mit lltintgenstrahlen
behandelte Hoden in sehr geringer Zahl vorhanden sind und da letzten Endes
der Endeffekt der Sonnen- nnd Allgemeinbehandlung auf den Itoden ein ~thnlieher
ist, wie bei der RSntgentherapie. In keiner Weise sell abet der Heliotherapie ihr
gfinstiger Einfluli auf die Nebenhodentuberkulose abgesprochen werden. Was wir
damit erreiehen kSnnen, namlieh einen lgfiekgang der 'tkuten Entziindungserseheinungen und die Begrenzung der Infiltrate auf des spezifiseh verSnderte
Gewebe, ist sehon yon allergrSl]ter Bedeutung.
Wildbolz beriehtet aul]erdem
fiber ausgezeichnete Resultate der Epididymektmnie bei diesen mit Sonne vorbestrahlten J~'fillen.
An unserer l(linik wurde in den ]etzten ,lallreu noeh sic'herlich zu viel rein konservativ behandelt; bei einigen F~tllen h~ttte
viellcicht eine rasehere Heilung dutch eingesehobene partielle oder
totale Epidiydmektomie erreicht werden kSnnen. Ein Beweis sind
die F~ille, die nach ei~enmiichtigem Abbruch der RSntgentherapie
sich dann anderw/irts mit bestem Effolg operieren liegen.
[rm auf die Vorteile soleher kleinerer operativer Eingriffe
zuriickzukommen, dih'%n wit nicht vergessen, dag es immerhin
Ffille wm kliniseh abgeheilter Nebellhodentuberkulose gibt, die
anl~i.l,~lich einer akuten Verschleehterun-" der Lungen sehwere Rezidive solcher bereits abgeheilter Herde zeigten.
Wir erinnern uns an einen Pat., der nach einjiihriger R6ntgenbehandlung
wegen einseitiger Nebenhodentuberkulose ohne VerSmderungen an der Prostata
klinisch geheilt entlassen wurde. Seine Frau, die an einer Lungentuberkulose
litt, bekam plStzlieh eine galoppierende Phthise und kam binnen kurzer Zeit ad
exitum. Unser Pat., der sie selbst pflegte, eriltt scheinbar dureh massige Aspiration
yon Tnberkulosebazillen eine frische Propagation seines Lungenprozesses mit Fieber,
Answurf uml schwerer Hiimopto~. Kurze Zeit darauf sehwoll der zu einem ungefiibr bohnengroi~en Knoten ira Nebenhoden zuriickgebildete, alte, tuberkuliise Herd
so stark an, dal~ binnen ganz kurzer Zeit ein ausgebihleter Konglomerattmnor mit
vollst~indiger Zerstiirung des Hodens entstand. Zu gleieher Zeit kam es aueh zu
einem Rezidiv auf der anderen Seite und zu einer tnberkulSsen Metastase in
einem Extremitittenknoehen. Vielleieht Mtte sieh dutch eine partielle Ei)ididymektomie der eine Hoden retten lassen.
410
~ritz Felsenreich :
Da dieser Fall nieht der einzige seiner Art ist, so glauben
wir darin einen Grund zu sehen, Restinfiltrate entfernen zu miissen,
nm solehe alte, gefiihrliche Tuberkuloseherde, die noeh dauernd
virnlente Bazillen enthalten, endgiiltig ausznmerzen.
Somit wi~re unser Behandlungsplan fiir die leichten nnd mittelsehweren Fglle yon Genitaltuberkulose folgendermal3en festgelegt.
Jeder Pat. wird zuerst einer genauesten Allgemeinuntersuchung
nnterzogen. Es sollen auch womSglieh a]le Laboratoriumsmethoden,
die l~einecke vorgeschlagen hat, durehgefiihrt werden. Unerl:al~lich
ist eine exakte faehiirztliehe und radiologische Untersuchnng der
Lungen. Handelt es sieh nm einen akuten Fall mit sehweren
Entziindungserscheinungen, die eine genaue Abgrenzung der spezifischen Ver~nderungen unmSglieh machen, so soil auf jeden Fall
zngewartet werden. 0b wit mit kleinsten RSntgendosen (1--7 °/o
Holzk~ecl~t-EinheitenI) oder nnr rein antiphlogistiseh behandeln, sei
jedem einzelnen iiberlassen. Naeh Abklingen der aknten Entziindnng kSnnen wir uns dann ein Urteil fiber die Ausbreitung
der rein tuberkulosen Ver~tndernngen bilden. In den allermeisten
F:~tllen wird von diesem Augenbliek an unter der RSntgentherat)ie
nur mehr tin langsamer Riiekgang tier Erscheinungen zu verzeichnen sein, und wir warden meist in 9--12 Mon. einen station~tren
Zustand erreicht haben. GewShnlich ist dann der Hoden oder Nebenhoden soweit abgrenzbar, dal3 totale oder partielle Epididymektomie
mSglich ist. Prostata- und Samenblasenvergnderungen sollen in
diesem Zustand der Erkrankung keine Kontraindikation sein, da
sich Komplikationen einstellen kSnnen, die spiiter eine solche nnmSglieh maehen. Naeh der Epididymektomie muff die RSntgenbestrahlnng der Prostata nnd der Samenblasen, die yon allem Anfang an durchgefiihrt worden war, im Rahmen der konservativen
Mafinahmen his zum vSlligen Sehwinden dieser Herde oder womSg]ich bis zur Vernarbung derselben fortgesetzt werden.
Gehen die Ver~inderungen nieht so weitgehend zuriick, daft
man ein Freiwerden des Hodens beobaehten kann, so mul~ unter
allen Umst/inden die RSntgenbehandlung des Konglomerattumors
fortgesetzt werden. 0fter kommt es noch bei diesen Fiillen erst
naeh Jahren zum Rfickgang der Erscheinungen, ja vielleicht zn
einer Ausheilung derselben oder einem dauernden Stationgrwerden
tier Genitaltuberkulose, wenn es nur gelingt, eine weitere Propagation tier Lungentuberkulose hintanzuhalten, klle diese F~lle
weisen sehwere pulmonale Ver~ndernngen auf. Fast bei allen
finden sich schwere Rezidive der anderen Seite in Form von Konglomerattumoren, die keine Tendenz zur Riickbildnng zeigen. So
Die Therapie der Nebenhodentuberkulose und ihre Fernresultate.
411
l a n g e bei d i e s e n P a t . d e r l m n g e n p r o z e l . l k e i n e d e u t l i c h e n A n z e i c h e n
d e r k u s h e i l u n g o d e r e i n e N e i g u n g zu e i n e m S t a t i o n : , i r w e r d e n d a r b i e t e t , ist j e d e r o p e r a t i v e E i n g r i f f , w ) r a l l e m a b e t die S e m i k a s t r a t i o n k o n t r a i n d i z i e r t , aut~er es h a n d e l t sich n m a l t e 31~tnner,
f i i r (lie tier knsfi~]l d e r S e x u a l f l m k t i o n o h n e B e d e u t u n g
wiire.
E i n z i g u l l d a l l e i n bei s o l c h e n K r a n k e n d i i r f e n w i r in d e r H o f f n u n g
auf eine ganstige Beeinflussung der Prostata-und
Samenblasenvertinderungen eine der radikalen Operationsmethoden
anwenden.
(iestiitzt auf die seheinbar gnten Erfolge tier radikalen 3Iethoden aus der
Br~fJ~ssehen Klinik erseheint uns diese Indikat.ion bereehtigt. Es ist begreiflieh,
dalt Zahlen wie 750. I)auerheilung naeh 3 J. bei 8emikastration und 82% bei
Kastration vide Anhiinger linden mullten. Es ist nur auffallend, dala diese bisher
keiner genauen Kritik unterzogen wurden; denn wit miissen uns iiberlegen, ob
die Frage der D a u e r h e i 1u n g der Nebenhodentuberknlose wirklich eine so grolie
Rolle spielt, oder ob wit nicht bei der Beurteilung des Erfolges unserer operativen
Eingriffe aueh grolles Gewieht auf den V e r l a u f in d e n e r s t e n 3 p o s t o p e r a t i v e n J a h r e n legen miissen, l)a ergibt sich die auffallende Tatsaehe, dall
bei 8emikastration in den ersten 3 J. bereits 21%, bei Kastration sogar 40"o ad
exitum kommen, l,Vas hat also bei einem so schleehten Verlauf kurz naeh der
Operation die I)auerbeilung' a l i e in noeh iiberhaupt fiir eine Bedeutung? Wenn
wir diese Zahlen einreehnen, so sehen wir, daft bei Semikastration nut 54°o geheilt oder stationiir bleiben, w~ihrend die gleiehartig errechneten Werte far die
Kastration nut 40 ° o betragen : ganz abgesehen dawm, dal3 diesen radikal 0perierten,
yon denen naeh Semikastration fast la, bei Kastration nahezn die Htilfte sterben,
fiir ihr ganzes Leben in bezug auf ihren Sexualapparat entweder halbe oder ganze
Kriippel sind. Die falsehe I}eurteilnng dieser Zahlen geht so weit, dala es i. der
Literatnr zahlreiehe Angaben gibt, die yon 75 und 82 '% H e il un g e n und nieht
Dauerheilmlgen spreehen, ohne die friiher ad exitum gekommenen Pat. iiberhaupl,
zu beriieksiehtiffen. Es ist unter solehen Umstiinden kein Wunder, wenn die
radikalen Methoden noeh immer so vide Anh~inger haben.
Wir sind deshalb tier Ansieht. dat/ diese beiden Openttionen nur dann anzuwenden sind, wenn die Pat. ein hohes Alter erreieht haben mid wenn sie sieh
mit den etwaigen Folgen abfinden wollen. Der griil~ere Einflul~ der radikalen
3lethoden auf Prostata uml Samenblasen ist in solehen Fiillen aussehlaggebend.
Ein Vorsehlag verdient aueh bei Pat., die bereits das Senium erreieht haben,
Beriieksiehtigung: Namlieb die [Jnterbindung des Vas deferens der gesunden Seite
neben Ausfiihrung der Semikastration bei einseitiger Erkrankung. Wir haben
dartiber keine Erfahrung. 15~terberg, tier diese Methode, gestiitzt auf die Theorie
der testipetalen hffektion des Nebenhoden, empfohlen hatte, verfiigt selbst tiber
ein zu geringes Material, als dab sieh darans praktisehe Schltisse hiitten ableiten
lassen. ,*'d,war.,, kann dagegen fiber 66°,, Heilungeu naeh solehen Operationen
beriehten, ein sieherlieh besserer Erfolg in bezt~g auf das Rezidiv als bei reiner
Semikastration. Auch Pflamlte*" sehliel~t sieh dieser Ansieht an. Diese Erfolge
diirften ungefithr damit iibereinstimmen, dall aueh naeh unseren [~berlegungen
ein gewisser Prozentsat, z der Rezidive auf testipetalem Wege entsteht.
N i n e g a n z a n d e r e B e u r t e i l u n g m i i s s e n die
o d e r s u b a k u t v e r l a u f e n d e n F~i.lle linden.
Bei
T u b e r k u l o s e ist d e r E f f o l g d e r R 6 n t g e n t h e r a p i e
mehr chrolfischen
dieser Form der
ein v i e l w e n i g e r
412
F r i t z Felse~reich :
deutlieher. Es kommt racist nur zu einem geringen Riickgang der
Infiltrate. Eine v@ige klinische Ausheilung wird in den allerwenigsten F~tllen beobachtet. C~ewShnlich handelt es sieh um
kleine isolierte Knoten im Nebenhoden allein, bei denen aueh die
R@tgenbehandlung versueht werden kann. Ist naeh ein bis zwei
Bestrahlungsserien kein wesentlicher Erfolg zu verzeichnen, so soll
zur Abktirzung tier Behandlungsdauer konservativ operiert werden.
Eine Sondersteltung nehmen aueh (lie schweren F~lle ein. Gewi~hnlich
handelt es sigh um eine ausgepr~tgte Urogenitaltuberkulose. Die
Prognose dieser F~tlie ist nnmittelbar yon dem Zustand der Lungen
abh~tngig, und wir mtissen deshalb in erster Linie erw~gen, wie
wir denselben am besten beeinflussen k~nnen. Ausgenommen sind
die FSlle, die derart sehwere Ver~,tnderungen am Urogenitaltrakt
allein zeigen, dag wir eine absolut infauste Prognose zu stellen
haben. Trotzdem sind diese F~tlle nieht g~tnzlich hoffnungslos; wit
tinden in unserer Statistik einige, die dutch eine im letzten Augenblick einsetzende sachgem~tfte pulmonale Behandlung auf Jahre
gerettet wurden und nach Besserung der Lungentuberkulose Ausheilung tier Nieren- und Blasenver~inderungen zeigten, whhrend die
Herde im [~enitaltrakt stationer wurden. Wit mtissen also bei
diesen F~illen alle Mittel anwenden, um das Allgemeinbefinden zu
heben. Rein lokale Behandlung wircl zuerst sicher zweeklos sein.
Die beste Versorgung solcher Kranker ist der Heilst~tttenaufenthalt.
Es ist unsere Pflicht, m¢iglichst raseh einen solchen zu erwirken
und keine kostbare Zeit mit der lokalen Behandlung zu verlieren.
Jede Nebenhodentuberkulose, wenn sis auch im Anfang harmlos
erseheint, kann vielleicht tier erste Auftakt einer schweren, h~matogen verlaufenden Lungentuberkulose sein. Mit tier Diagnose:
Nebenhodentuberkulose haben wir oft in vielen F~tllen die MSglichkeit, friihzeitig eine sehwere, spezifisehe Lungenerkrankung zu
erkennen, yon der Pat. vielleieht gar nichts weifi, und diese noch
rechtzeitig einer sachgem~tSen Behandlung zufiihren zu kSnnen.
Z u s a m m e n f a s s u n g : In einer Statistik tiber rund 200 Nebenhodentuberkulosen wurden die Hauptgruppen der Behandlung derselben und deren Fernresultate einander gegeniibergestellt. Bei
allen FZ,tllen wurde tier Zusammenhang des Leidens mit den spezifischen pulmonalen Veri~nderungen m(iglichst aufgeklfirt und untersucht, welehen Einflul] der Lungenprozel] auf die Ausheilung oder
Verschlechterung tier Genitaltuberkulose nimmt. Ganz besonders
wurde auf die Frage tier Rezidive eingegangen. Es ist anf diese
Weise gelungen, perzentuell mit allergrSgter Wahrscheinlichkeit
Die Therapie der Nebenhodentuberkulose unll ihre Fernresultate.
413
nachzuweisen, da[,~ solchc Zusammenhiinge bestehen, dat] beide
Prozesse miteinander parallel lau%n und besonders die Rezidive
in den allermeisten Fiillen mit hiimatogenen Schiiben zusammenhfingen. Die Prognose der t~enitaltnberkulose ist deshalb in
erster lAnie w m d e r tier lmngen abh:,inaig und wird weniger yon
den im l;rooenitalsystcm bestehenden tuberkulSsen Ver~inderungen
beeinflut~t. Vergleiehende statische Untersuchungen tier einzelnen
Behandlungsgrupl~en und ihrer Erfol,,,e ergeben am eioenen Material
yon einem GesiehtspuJ~kte aus betrachtet, dal~ mit allen drei besprochencn 31iiglichkeiten der Behaudhmg ungeffthr die gleichen
Resultate erzielt werden. Es ist deshalb der Semikasmttion jede
Berech~igung abzuspredlen, da sic nieht mehr leistet als eine der
konserwltiven Muthodoll. den Pat. abet der eminenten Gefahr
v61ligen l(astratentums aussetzt.
Wir kSnnen mit unseren bisher angewandten 31athmhmen die
Rezidive in keiner Weise aufhaltell. Es ist abet attf Grund unserer
('Tberlegungen tier Vorschlag bereehtigt, w)rerst, mit allen zur Verfiigung stehenden Mitte]n die lmngentuberkulose zur Aushei]ung
zu bringen oder weJligstens ill eiJ~en station~iren Zustand iiberzufiihren. Die lid{ale Behandlung der Nebenhodentuberkulose mut~
absolut individuell sein. l)ie fast gleichwertigen Frfolge unserer
bisher angewandten 3lethoden ermSglichen uns, je nach dem Zustand des Pat. auch dessen soziale Stellllno" zu beriicksichtigen
und zwisehon den Ext.remen der bisherigel~ Behmldlungsmetlmden
den friiher zi/ierten wq'nlittelmlen Standpunkt ciuzunehmen. Abgesehen y o n der allg'emeinen Behandhtng soil die ]okale eine konservativ vorbereitende und spiiter konservativ operative sein. Die
Radikahq~erationen bleiben fiir alas hShere Alter reserviert.
Wir hotti;n, dal.t wir dutch ,lie Ergebnisse unserer lh~tersuehungen tier endgtiltigen AufkF,irung der llezidivfrage und den
Ursachell der Verschh, chterung der Oenitaltuberkulose iiberhaupt
niihergekmnmcn sind nnd dal,/ die unbefriedigenden llesult.ate
unserer I)isher hauptsiiehlich lokal anoewandten I~ehandlungsmethoden eine Erkliivun- ge.funden haben. Die Erfolge unserer
ill den letzten 2 ,I. bei Genitaltuberkuh~se durehgeftihrten Theral)ie ,
welche neben der kmlserwgiv-lokalen die Allgemeinbehandhmund w)r alh.m~ die dev Lungentuberkulose beriieksichtigte, haben
bereits vm' unseren Ihltersnchuno'en den Beweis der tlichtigkeit
dieser erbnutht; es wird Macho spiiterer, neuerlicher Nachuntersuchungetl sein, die Erfldge dieser Umstellung der Therapie der
Nebenhodentuberkuh)se neuerdings ztt iiberpriifen.
Ein VerzeMmis yon 80 Schriften konnte wegen Raummanffels nieht abgedruekt werden, steht aber bei dem H. Verf. zur Verfiigung. -- Schriftleitung.
== Sentences ==
Universitiitsklinik Wien (Hofrat J. Hochenegg).
Die Therapie der Nebenhodentuberkulose und ihre Fernresultate.
Von Dr. F r i t z Felsenreich, Operateur der Klinik.
Eingegangen 2.
== Tokens ==
['universitiitsklinik', 'wien', 'hofrat', 'j', 'hochenegg']
['die', 'therapie', 'der', 'nebenhodentuberkulose', 'und', 'ihre', 'fernresultate']
['von', 'dr', 'f', 'r', 'i', 't', 'z', 'felsenreich', 'operateur', 'der', 'klinik']
['eingegangen', '2']
== Document ==
"http://www.aerzteblatt.de/archiv/190787/Latente-Hypothyreose-des-Erwachsenen";"11-07-17-15";"pipeline-12-05-17-14";"0.9728689771785441"
Hintergrund: Die Prδvalenz der latenten Hypothyreose liegt epidemiologischen Studien zufolge in den USA, Dδnemark und Groίbritannien zwischen 3 und 10 %. Da die Patienten oft beschwerdefrei sind, ergibt sich die Diagnose mitunter beilδufig im Rahmen von Routinelaborbestimmungen.Methode: Der Artikel basiert auf einer selektiven Literaturrecherche zur Diagnostik und Therapie der latenten Hypothyreose in PubMed. Eingeschlossen wurden zwischen 1. 1. 2000 und 31. 7. 2016 verφffentlichte Artikel und Leitlinien.Ergebnisse: Die Diagnose einer latenten Hypothyreose wird in der Regel bei wiederholter Messung eines TSH-Wertes όber 4,0 mU/L bei normwertigem fT4 gestellt. Die hδufigste Ursache ist die Autoimmunthyreoiditis, welche mittels Test auf Autoantikφrper nachgewiesen werden kann. Die Substitutionstherapie mit L-Thyroxin wird kontrovers diskutiert: Einerseits soll die Entwicklung einer manifesten Hypothyreose verhindert werden, andererseits besteht die Gefahr einer άbertherapie mit erhφhtem Frakturrisiko. Bei latenter Hypothyreose konnten bisher keine positiven Effekte der Substitutionstherapie auf Morbiditδts- und Mortalitδtsraten, auf gesundheitsbezogene Lebensqualitδt, psychiatrische Symptome, kognitive Funktion oder Reduktion von άbergewicht nachgewiesen werden. Hingegen gibt es Hinweise auf positive Effekte auf die Herzfunktion bei Frauen und das Gefδίsystems. Eine generelle Therapieindikation besteht derzeit nur bei Patienten mit TSH > 10,0 mU/L.Schlussfolgerung: Die Datenlage bezόglich relevanter klinischer Endpunkte und unerwόnschter Arzneimittelwirkungen bei einer Substitutionstherapie ist limitiert. Behandelnde Δrzte sollten Patienten individuell und unter vorsichtiger Nutzen-Risiko-Abwδgung όber die Notwendigkeit einer Therapie beraten.
Teilnahme nur im
Internet mφglich:
aerzteblatt.de/cmeMedizinische Fakultδt Carl Gustav Carus der Technischen Universitδt Dresden, Bereich Allgemeinmedizin/MK3: Jeannine Schόbel, Prof. Dr. med. Bergmann, Dr. rer. medic. Dipl.-Soz. Voigt, MPH
Klinikum Bielefeld Mitte, Klinik fόr Allgemeine Innere Medizin, Endokrinologie, Diabetologie und Infektiologie: PD Dr. med. Feldkamp
GesundheitsZentrum Kelkheim: Dr. med. Drossard
Die Diagnose latente Hypothyreose umschreibt zunδchst nur die Verδnderung eines Laborwertes. Definitionsgemδί liegt dabei der Wert des thyroidea-stimulierenden Hormons (TSH) als zentraler Marker fόr Schilddrόsenfunktionsstφrungen (1, 2) oberhalb des Referenzbereiches, das freie Tetrajodthyronin (fT4) befindet sich jedoch im Normbereich.
Die Prδvalenz der latenten Hypothyreose in der Allgemeinbevφlkerung liegt epidemiologischen Daten fόr die USA, Dδnemark und Groίbritannien zufolge (fόr Deutschland liegen hierzu keine publizierten Daten vor) schδtzungsweise zwischen 3 und 10 % (36), wobei die Einordnung diesbezόglicher Angaben nicht unproblematisch ist. Je nach regional unterschiedlichen umweltbedingten Einflussfaktoren (Jodversorgung et cetera) existieren unterschiedliche TSH-Referenzbereiche. Bei Frauen tritt eine latente Hypothyreose hδufiger auf als bei Mδnnern, bei δlteren Menschen hδufiger als bei jόngeren (3, 4).
Im klinischen Alltag kommt es sowohl im ambulanten als auch stationδren Umfeld zur Diagnose einer latenten Hypothyreose, die erfahrungsgemδί auf veranlassten TSH-Bestimmungen basiert und die nicht immer von Symptomen oder einem konkreten Krankheitsverdacht geleitet sind (7). Somit fόhren meist nicht patientenberichtete Beschwerden, sondern beilδufig erhobene Laborergebnisse gegebenenfalls zu Diagnose oder Diagnoseverdacht Latente Hypothyreose. Mit Zeitpunkt der δrztlichen Dokumentation der Diagnose der latenten Hypothyreose wird der Patient als krank definiert. Ein moderat erhφhter TSH-Wert allein (> 4 8, 9, e1, e2). Der behandelnde Arzt muss also entscheiden, ob er auf eine Therapie verzichtet oder ob er eine Therapie einleitet, obwohl keine eindeutige Indikation hierfόr gegeben ist und das Risiko einer iatrogen verursachten Hyperthyreose besteht.
An diesem Entscheidungsbeispiel wird ein δrztliches Dilemma offenbar, vor dem in reichen Lδndern mit hoch entwickelten Gesundheitssystemen wie Deutschland mittlerweile Δrzte in allen Bereichen der medizinischen Versorgung stehen: Im Gegensatz zu den meisten Teilen der Welt, in denen vor allem medizinisch unterversorgte Bevφlkerungsgruppen ein groίes Problem bedeuten, stellt hier auch der Schutz der Patienten vor άberversorgung eine groίe Herausforderung bei der δrztlichen Tδtigkeit dar. In Deutschland wird der Bedarf des Schutzes der Patienten vor άber- und Unterversorgung seit einigen Jahren als relevantes Versorgungsproblem thematisiert (e3e5).
Am Beispiel der Behandlung der latenten Hypothyreose lδsst sich der Spagat zwischen der Sorge, eine vielleicht notwendige Maίnahme nicht durchzufόhren, und der Durchfόhrung unnφtiger Diagnostik und Therapie gut veranschaulichen. Eine Vielfalt an diagnostischen Mφglichkeiten und eine vermeintlich einfache, vergleichsweise kostengόnstige und nebenwirkungsarme Therapie suggerieren Sicherheit fόr latent hypothyreote Patienten und deren Δrzte, mόssen jedoch kritisch hinsichtlich ihrer Notwendigkeit und im Sinne der Patientenautonomie geprόft werden (e6).
Methodik
Der cme-Beitrag basiert auf einer selektiven Literaturrecherche zur Diagnostik und Therapie der latenten Hypothyreose in der Literaturdatenbank PubMed. Es galten folgende Einschlusskriterien:
Verφffentlichung der Publikation zwischen dem 1. Januar 2000 bis 31. Juli 2016
Volltext in englischer oder deutscher Sprache
Patientenklientel: Erwachsene ≥ 19 Jahre
Studientypen: clinical trial, randomized controlled trial, meta-analysis, systematic review, practice guideline, guideline, review.
Darόber hinaus wurden Querverweise auf Leitlinien und Artikel erfasst und nachrecherchiert (Snowball-Technik). Die durch diese zusδtzlichen Handrecherchen gefundenen Publikationen wurden in die Analyse aufgenommen.
Der vorliegende Artikel thematisiert aus Platzgrόnden nicht die Besonderheiten der Diagnostik und Therapie der latenten Hypothyreose in der Schwangerschaft. Hier gelten andere Normwerte sowie andere diagnostische und therapeutische Empfehlungen. Derzeit sind neue internationale Leitlinien hierzu in Vorbereitung.
Lernziele
Der Leser soll nach der Lektόre des Beitrags:
die latente Hypothyreose definieren und im individuellen Fall einen erhφhten TSH-Wert bezόglich seiner klinischen Relevanz bewerten kφnnen
den Stellenwert der verschiedenen weiterfόhrenden diagnostischen Mittel einordnen kφnnen
Sicherheit gewinnen, unter welchen Bedingungen bei latenter Hypothyreose Therapienotwendigkeit besteht.
Diagnostik der latenten Hypothyreose
Eine latente Hypothyreose wird diagnostiziert, wenn sich der TSH-Wert oberhalb des Referenzbereiches, das fT4 jedoch im Normbereich befindet. Die Referenzbereiche fόr den TSH-Wert variieren international und auch innerhalb Deutschlands. Dabei liegt die TSH-Obergrenze zwischen 2,5 und 5,0 mU/L (10). Seit Jahren gibt es eine Diskussion um eine allgemeine Absenkung des oberen TSH-Referenzwertes (11, e7). Basierend auf Studienergebnissen in Deutschland lassen sich je nach Population und Testverfahren obere TSH-Referenzwerte von 2,12 mU/L und 3,60 mU/L ableiten (12, 13). Eine Absenkung des TSH-Wertes wόrde zu einem Anstieg der Diagnosen fόhren, die jedoch ohne klinische Konsequenz wδren (14). In US-amerikanischen Studien werden obere TSH-Referenzwerte um 4,0 mU/L angeraten (3, 15), die Empfehlungen basieren dabei auf TSH-Wert-Verteilungen in der gesunden Normalbevφlkerung fόr erwachsene Kaukasier ohne diagnostizierte Schilddrόsenerkrankungen.
Die Definition der latenten Hypothyreose ab einem TSH-Wert όber 4,0 mU/L bei normwertigem fT4 ist auch in Deutschland weitgehend praktikabel und wird entsprechend hδufig angewandt. Liegt der TSH-Wert bei normwertigem fT4 hφher als 10 mU/L, wird die Stφrung als schwere latente Hypothyreose bewertet (16).
Fόr die Diagnostik der (latenten) Hypothyreose ist die Bestimmung des fT3 nicht notwendig, da diese keinen Zusatznutzen erbringt (7, e8).
Diagnosesicherheit
Je nach Methode, mit der die Hφhe des TSH-Wertes laborchemisch ermittelt wird, fallen die gemessenen TSH-Werte unterschiedlich aus, oder es werden technisch bedingt unterschiedliche Referenzbereiche angegeben (e9). Ein unmittelbarer Vergleich mehrerer TSH-Werte (zum Beispiel bei Verlaufskontrollen) kann daher nur erfolgen, wenn die jeweiligen Werte mit der gleichen Bestimmungsmethode erhoben worden sind.
Es gibt multiple Faktoren, die auf den TSH-Spiegel einwirken und dessen Hφhe beeinflussen kφnnen. Alter, Kφrpergewicht und Medikamente sind die im klinischen Alltag wichtigsten Einflussfaktoren, die extrathyreoidal zur Erhφhung des TSH-Wertes fόhren kφnnen (Tabelle).
Tabelle
Extrathyreoidale Einflussfaktoren, die zu einer Erhφhung des TSH-Wertes fόhren kφnnen
Darόber hinaus werden weitere extrathyreoidale Einflussmφglichkeiten beschrieben, auf die hier jedoch nicht eingegangen werden soll, da sie
aufgrund anderer Grunderkrankungen klinisch auffδllig werden, zum Beispiel Nebenniereninsuffizienz (e19), Rekonvaleszenz nach non thyroideal illness,
sehr selten auftreten, zum Beispiel exzessive Jodzufuhr, Schlafentzug, thyreotrope Hypophysenadenome, Schilddrόsenhormonresistenz beides letztere geht auch mit erhφhten Werten fόr T4 einher
nur klinisch irrelevante Erhφhungen des TSH-Wertes verursachen, zum Beispiel physiologische Tageszeitschwankungen durch die zirkadiane Rhythmik der TSH-Sekretion (e20).
Verδnderungen der Referenzgrenzen, die von Laboren angegeben werden, sollten, sofern keine wissenschaftlich nachvollziehbare Evidenz zugrunde liegt (zum Beispiel Wechsel des Testverfahrens, Epidemiologie), kritisch hinterfragt werden.
Intraindividuelle Verδnderungen des Serum-TSH-Wertes von bis zu 40 % spiegeln nicht zwingend eine Δnderung der Schilddrόsenfunktion wider, sondern kφnnen im Rahmen zufδlliger Variation auftreten. Bei einer Kontrolle der TSH-Werte sollte man folglich erst eine Differenz von > 40 % zum vorherigen Wert sicher als eine echte Funktionsδnderung der Schilddrόse bewerten (7, 18).
Um bei den vielfδltigen Mφglichkeiten einer Beeinflussung des TSH-Wertes mφglichst valide und vergleichbare Messwerte zu ermitteln, empfiehlt es sich, die Blutentnahme jeweils unter vergleichbaren Bedingungen (Uhrzeit [e20], Medikamenteneinnahme) durchzufόhren. Bei einmalig ermitteltem TSH-Wert όber 4 mU/L sollte zur Bestδtigung eine Wiederholungsmessung durchgefόhrt werden.
Eine Pathologisierung allein anhand vom Referenzbereich abweichender TSH-Werte ist nicht zu rechtfertigen. Die Bewertung individueller TSH-Werte sollte vielmehr unter Berόcksichtigung der beschriebenen mφglichen Einflussfaktoren und der Einschrδnkung der gesundheitsbedingten Lebensqualitδt und des gesundheitlichen Allgemeinzustands erfolgen (e21).
Bestimmung der Autoantikφrper
Die hδufigste Ursache der latenten Hypothyreose ist die Autoimmunthyreoiditis (8). Die Bestimmung der Schilddrόsenautoantikφrper wird daher hδufig veranlasst und soll diesbezόglich Klarheit verschaffen. Das Wissen um das Vorhandensein von Autoantikφrpern hat klinisch allerdings kaum Relevanz:
Das Risiko der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose ist bei Patienten mit Schilddrόsenautoantikφrpern leicht erhφht: Vanderpump et al. beschreiben im Vergleich zu antikφrper-negativen Patientinnen mit latenter Hypothyreose eine relative Risikoerhφhung von 1,7 % pro Jahr bei antikφrperpositiven Patientinnen (6). Laborverlaufskontrollen mόssen bei erhφhtem TSH jedoch ohnehin erfolgen, Kontrollintervalle richten sich dabei nach der aktuellen Hφhe des TSH-Wertes.
Das Risiko fόr das Auftreten anderer Autoimmunerkrankungen ist bei einer Hashimoto-Thyreoiditis erhφht (19). So kann die Erkrankung zum Beispiel mit einem autoimmun bedingten polyglandulδren Syndrom (APS) assoziiert sein. Bei alleiniger autoimmun bedingter Hypothyreose ist die Entwicklung einer weiteren endokrinen Autoimmunerkrankung όblicherweise jedoch nicht zu erwarten (e22). Das Wissen όber einen positiven Antikφrperstatus fόhrt auch zu keiner frόheren Diagnosestellung anderer Autoimmunerkrankungen. Eine diesbezόgliche Diagnostik richtet sich wie auch bei anderen Patienten nach jeweils auftretenden Beschwerden oder kφrperlichen Verδnderungen.
Es ist nicht zu erwarten, dass sich bei Nachweis von Schilddrόsenautoantikφrpern die Wirksamkeit einer Therapie im Vergleich zu antikφrper-negativen Patienten unterscheidet (14).
Bei 90 % der Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis finden sich erhφhte Antikφrper gegen thyreoidale Peroxidase (TPO-AK), bei 70 % erhφhte Werte der Thyreoglobulin-Antikφrper (Tg-AK) (e23). Um also den Verdacht auf eine Autoimmunthyreoiditis zu klδren, kann einmalig eine Antikφrperbestimmung erfolgen. Dabei genόgt fόr den primδrδrztlichen Bereich in der Regel die Bestimmung der TPO-AK, bei individuellen Fragestellungen im spezialδrztlichen Setting kann zusδtzlich auch eine einmalige Tg-AK-Bestimmung erfolgen.
Zu bedenken ist hier grundsδtzlich die Frage nach dem Nutzen und der Konsequenz des Laborergebnisses fόr den individuellen Patienten. Die Nachricht όber eine Autoimmunerkrankung kann Δngste und Unsicherheiten auslφsen, die die Diagnose latente Hypothyreose nicht begrόndet und die Lebensqualitδt dadurch einschrδnken (e24).
Die individuell beste Patientenversorgung bedeutet nicht zwangslδufig die Durchfόhrung aller aus δrztlicher Sicht mφglichen diagnostischen Bestimmungen, sondern sollte sich auch an den Einstellungen und Erwartungen des Patienten orientieren (20). Voraussetzung hierfόr ist die ausfόhrliche Aufklδrung όber die Konsequenzen der veranlassten Untersuchungen mit ihrer jeweiligen Bedeutung fόr den Patienten.
Sonographie
Bei Patienten mit latenter Hypothyreose kann auf eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrόse verzichtet werden, sofern keine palpablen Knoten vorliegen (7). Die Sensitivitδt der echoarmen Schilddrόse ist fόr eine Autoimmunthyreoiditis zwar hφher als die der TPO-AK und das Ausmaί einer Hashimoto-Thyreoiditis kann von versierten Untersuchern sonographisch erfasst werden (e25), dies hat jedoch keine Relevanz fόr die Therapieentscheidung. Auch in den endokrinologischen Empfehlungen der US-amerikanischen Choosing Wisely-Initiative wird die routinemδίige Durchfόhrung eines Schilddrόsenultraschalls ohne auffδlligen Palpationsbefund als άberdiagnostik eingestuft (e26).
Diagnostische Bedeutung von Symptomen
Patienten mit latenter Hypothyreose δuίern meist keine Beschwerden (21, e1). In der Literatur wird zwar darauf hingewiesen, dass bei latenter Hypothyreose ein verschlechtertes Arbeitsgedδchtnis sowie Stimmungsbeeintrδchtigungen und vermehrte Mόdigkeit auftreten. Die zugrunde liegende Studie weist jedoch erhebliche methodische Mδngel und keinen Bezug zum Versorgungsalltag auf: Anhand unzureichender L-Thyroxin-Substitution wurden 19 Patienten mit manifester Hypothyreose kόnstlich in ein latentes Stadium versetzt und deren Symptome dokumentiert (e27).
Leitlinien zur Therapie bei latenter Hypothyreose gehen in der Regel von asymptomatischen Verlδufen und damit zufδllig erfolgter Diagnosestellung aus. Das Anamnesegesprδch bei Patienten mit diagnostizierter Hypothyreose zielt primδr darauf ab, die Entwicklung einer manifesten Hypothyreose zu erfassen. Fόr diese werden eine Vielzahl mφglicher Symptome beschrieben, darunter zum Beispiel Mόdigkeit, Gewichtszunahme, Obstipation, Haarausfall, trockene Haut (1, 2, 21, e23). Derartige Allgemeinsymptome sind aufgrund mangelnder Sensitivitδt und Spezifitδt aber zur Sicherung der Diagnose einer Hypothyreose beziehungsweise zur Abgrenzung einer latenten von einer manifesten Schilddrόsenunterfunktion nicht sinnvoll anzuwenden (22, 23). Eine alleinige Abfrage typischer Symptome bei Hypothyreose ist im Rahmen der Anamneseerhebung bei latenter Hypothyreose folglich nicht zielfόhrend. Stellt sich der Patient mit selbstberichteten Beschwerden vor, die mit einer latenten Hypothyreose assoziiert sein kφnnten, sollte eine weiterfόhrende Diagnostik erfolgen. Die wichtigsten Empfehlungen zur weiterfόhrenden Diagnostik bei Patienten mit latenter Hypothyreose sind im Kasten 1 zusammengefasst.
Kasten 1
Empfehlungen zur Diagnostik
Kasten 2
Therapie bei latenter Hypothyreose
Therapie der latenten Hypothyreose
Die Substitutionsnotwendigkeit bei latenter Hypothyreose wird kontrovers diskutiert (21, 2426, e6, e28, e29). Die Evidenz bezόglich klinisch relevanter Endpunkte oder unerwόnschter Nebenwirkungen der Hormonsubstitution bei Patienten mit latenter Hypothyreose ist limitiert, es gibt dazu kaum randomisierte kontrollierte Studien (RCT) (27). Eine internationale Arbeitsgruppe untersucht derzeit im Rahmen des TRUST-Projekts die medizinische Behandlung einer latenten Hypothyreose bei Menschen zwischen 65 und 80 Jahren. Mit Studienergebnissen ist jedoch frόhestens 2018 zu rechnen (e30).
Eine Therapieentscheidung sollte individuell unter Berόcksichtigung der Patienteninteressen und potenzieller Nebenwirkungen bei erfolgter oder nicht eingeleiteter Therapie getroffen werden. Unter anderem wird ein erhφhtes relatives Risiko (RR) fόr Arrhythmien von 1,6 bei Patienten mit leicht erhφhtem TSH-Wert und L-Thyroxintherapie gegenόber Patienten ohne L-Thyroxintherapie beschrieben (e31). Zu niedrige TSH-Werte als Folge einer άbertherapie erhφhen das relative Risiko fόr Frakturen (RR 1,92,0) (e32, e33). Der Anteil der Patienten mit latenter Hypothyreose, deren TSH-Wert therapiebedingt unter den Normbereich fδllt, ist empirischen Untersuchungen zufolge mit etwa 20 % sehr bedeutsam (3, 4). Einige Patienten kφnnen bezόglich Wohlbefinden, besserer Leistungsfδhigkeit und Stimmungsaufhellung von niedrigdosierten L-Thyroxingaben profitieren, ausreichende Evidenz zur substitutionsbedingten Verbesserung psychischer Symptome liegt jedoch nicht vor (14, 28). Reuters et al. untersuchten 2012 randomisiert, doppelblind und placebokontrolliert die Effekte einer L-Thyroxin-Therapie auf psychiatrische Symptome. Im 6-Monats-Follow-up konnte eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualitδt und psychiatrischer Symptome nicht nachgewiesen werden (28).
Therapieempfehlungen bei TSH-Wert > 10 mU/L
In einigen Untersuchungen zeigt sich die latente Hypothyreose als unabhδngiger Risikofaktor fόr die Entwicklung und Verschlechterung einer Herzinsuffizienz sowie einer koronaren Herzkrankheit (9, e1, e2). Ein klarer Zusammenhang konnte dabei jedoch nur bei der Patientengruppe ≤ 70 Jahren mit latenter Hypothyreose und einem TSH-Wert > 10 mU/L belegt werden (29, 30, e1, e34e36), sodass eine Therapieempfehlung nur fόr diese Patientengruppe ausgesprochen werden kann. Martins et al. haben 2011 in ihrer randomisierten, doppelt verblindeten und placebokontrollierten Studie Hinweise fόr einen positiven Einfluss der L-Thyroxinsubstitution auf die Herzfunktion von Frauen (4060 Jahre) mit latenter Hypothyreose aufgezeigt, limitierend mόssen jedoch die sehr kleinen Untersuchungsgruppen (L-Thyroxin n = 9, Placebo n = 13) gewertet werden (30).
Bei Einleitung einer Substitutionstherapie der Patientengruppe ≤ 70 Jahren mit latenter Hypothyreose und einem TSH-Wert > 10 mU/L kφnnen zu Beginn zunδchst geringe L-Thyroxindosen von 25 bis 50 ΅g/Tag gewδhlt werden (21).
Bei Patienten mit latenter Hypothyreose (> 70 Jahre) liegt eine Therapieindikation nur bei hohem vaskulδrem Risiko oder bei gleichzeitigen mφglicherweise mit Hypothyreose assoziierten Symptome vor (e2). Bei δlteren Patienten, insbesondere bei Hochbetagten (≥ 85 Jahre) mit latenter Hypothyreose, wird eine άbertherapie mit L-Thyroxin vermutet (31, e37). Vor dem Hintergrund steigender Multimorbiditδt und Polypharmazie sollte vor allem auch bei δlteren und hochbetagten Patienten immer kritisch geprόft werden, ob eine L-Thyroxintherapie einen Nutzen fόr den Patienten bringt.
Therapieempfehlungen bei TSH-Wert ≤ 10 mU/L
Fόr die Patientengruppe mit TSH-Werten ≤ 10 mU/L kann keine generelle Therapieempfehlung ausgesprochen werden, da ein Nutzen fόr den Patienten durch eine L-Thyroxinsubstitution nicht belegt ist (14, e38). Die Daten, die einen Nutzen όberprόfen sollten, sind methodisch uneinheitlich und aufgrund unterschiedlich gewδhlter TSH-Referenzbereiche schwer vergleichbar. Einige Studien wiesen Verbesserungen von Surrogatparametern (Lipidprofil, echokardiographische Parameter) nach (27, 3234, e39e42). In ihrer randomisierten kontrollierten Studie fanden Cabral et al. 2011 bei einem 12-Monats-Follow-up (L-Thyroxingruppe n = 14, Beobachtungsgruppe n = 18) Hinweise fόr einen positiven Einfluss einer L-Thyroxinsubstitution bei latenter Hypothyreose auf die flussvermittelte Vasodilatation der Arteria brachialis (als Parameter der Endothelfunktion) (e39). Auswirkungen auf klinisch relevante Parameter wie Morbiditδts- oder Mortalitδtsraten wurden bisher nicht nachgewiesen. Da das kardiovaskulδre Risiko nur zum kleinen Teil vom Lipidspiegel abhδngt, mόssen beim Prozess der Therapieentscheidung bei latenter Hypothyreose weitere kardiovaskulδre Risikofaktoren einbezogen werden (35). Es liegt keine Evidenz vor, dass bei όbergewichtigen Patientinnen mit latenter Hypothyreose und einem TSH-Wert 16). Auch die Hoffnung, dass durch Thyroxinsubstitution eine Verbesserung der kognitiven Funktion erreicht werden kann, konnte nicht bestδtigt werden (27, 36). Eine Studie deutet darauf hin, dass eine latente Hypothyreose mit TSH-Werten ≤ 10 mU/L bei Patienten > 85 Jahre mit lδngerer Lebensdauer assoziiert ist und von einer Substitutionstherapie daher bei dieser Konstellation sogar abgeraten werden sollte (37).
An erster Stelle sollte zur Entscheidungsfindung fόr oder gegen eine Therapie bei Patienten mit latenter Hypothyreose und einem TSH-Wert ≤ 10 mU/L die ausfόhrliche Aufklδrung des Patienten stehen. Thematisiert werden sollte durch das behandelnde Fachpersonal, dass
unklar ist, ob eventuelle Beschwerden von einer Schilddrόsenfunktionsstφrung ausgelφst werden.
es mφglich, aber nicht sicher ist, dass sich unter einer Therapie Beschwerden bessern (14).
selbst bei subjektiver Symptomverbesserung schwer einzuschδtzen ist, ob eine tatsδchliche Medikamentenwirkung oder ein Placeboeffekt zugrunde liegt.
mit oder ohne Therapie regelmδίige laborchemische Verlaufskontrollen erfolgen mόssen.
eine eventuelle άbertherapie auch Gefahren birgt.
Stimmt der Patient einer Substitutionstherapie zu, kann diese versuchsweise zunδchst fόr wenige Monate eingeleitet werden. Nur bei deutlicher Symptomverbesserung ist eine Fortfόhrung der Therapie gerechtfertigt, bleibt diese aus, gibt es keine evidenzbasierte Grundlage, die eine weitere Verordnung von L-Thyroxin rechtfertigt.
Therapieempfehlungen bei latenter Hypothyreose und positivem TPO-Antikφrperstatus
Vor dem Hintergrund des etwas erhφhten Risikos der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose bei Patienten mit positivem Autoantikφrper-Status (6) empfehlen internistische Leitlinien bei latenter Hypothyreose mit nachgewiesener Hashimoto-Thyreoiditis immer eine Hormonsubstitution (2, 7, 24, e43, e44). Das Risiko der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose korreliert jedoch stδrker mit der Hφhe des TSH-Wertes als mit einem positiven Autoantikφrper-Status (29). Zur Ermittlung der Anzahl der notwendigen Behandlungen (number needed to treat, [NNT]), um bei einem Patienten (unabhδngig von Antikφrperstatus) die Ausbildung einer manifesten Hypothyreose zu verhindern, erfolgten keine randomisierten Studien. Geschδtzt wird, dass zwischen 5 und 15 Patienten behandelt werden mόssten, um eine mφgliche Manifestierung zu verhindern (e29). Fasst man die bisherigen Studienergebnisse zusammen, scheint bei der Patientengruppe mit TSH-Werten > 6 mU/L und positivem TPO-Antikφrperstatus eine Behandlung mit der Zielsetzung der Verhinderung der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose (auch dauerhaft) vertretbar zu sein (2). Die wichtigsten Empfehlungen zur Therapie von Patienten mit latenter Hypothyreose sind in Kasten 3 zusammengefasst.
Kontrollintervalle bei Hormonsubstitution
Nach Beginn einer Therapie mit L-Thyroxin sollte eine Kontrolle der Schilddrόsenhormone frόhestens nach 8 Wochen erfolgen, da der TSH-Wert 812 Wochen benφtigt, um sich nach einer Δnderung der L-Thyroxindosis auf einen konstanten Wert einzustellen (21, 24, e43).
Fόr den endokrinologisch spezialisierten Bereich liegen klare Empfehlungen zur anschlieίenden Wahl der Kontrollintervalle bei latenter Hypothyreose vor. Bei Verzicht auf eine Therapie werden in den ersten 2 Jahren nach Diagnosestellung halbjδhrliche TSH-Kontrollen, bei stabilen Werten in der Folge jδhrliche Kontrollen empfohlen (14). Fόr ein primarδrztliches Umfeld mit unausgelesenem Patientenklientel scheinen Kontrollintervalle von 6 bis 12 Monaten ausreichend, um vorόbergehende Ursachen (zum Beispiel akute Erkrankungen, Medikamente) fόr einen erhφhten TSH-Spiegel auszuschlieίen. Studien, die verschiedene Strategien bei der Wahl der Kontrollintervalle vergleichen, sind jedoch kaum vorhanden. Nach Stabilisierung eines normalen TSH-Wertes bei L-Thyroxindosen unter 125 ΅g/d benennen US-amerikanische Autoren im hausδrztlichen Bereich ein 2-Jahres-Kontrollintervall als ausreichend (38). Vor dem Hintergrund von bis zu 20 % Patienten mit latenter Hypothyreose und iatrogener TSH-Suppression (39, 40) scheinen aktuell jδhrliche TSH-Kontrollen sinnvoll.
Auch bezόglich der Wahl der Kontrollintervalle sollte der Patient in die Entscheidungsfindung aktiv einbezogen werden. Je nach Befinden und Patientenwunsch kφnnen nach umfassender Aufklδrung όber die mφglichen Konsequenzen der verschiedenen Vorgehensweisen die Intervalle verδndert werden.
PrδvalenzDie Prδvalenz der latenten Hypothyreose in der Allgemeinbevφlkerung liegt schδtzungsweise zwischen 3 und 10 %.
DefinitionEine latente Hypothyreose wird diagnostiziert ab einem TSH-Wert όber 4,0 mU/L bei normwertigem fT4.
DiagnostikAlter, Kφrpergewicht und Medikamente sind die im klinischen Alltag wichtigsten Einflussfaktoren, die extrathyreoidal zur Erhφhung des TSH-Wertes fόhren kφnnen.
Intraindividuelle VerδnderungenIntraindividuelle Verδnderungen des Serum-TSH-Wertes von bis zu 40 % kφnnen im Rahmen zufδlliger Variationen auftreten.
InterpretationDie Bewertung individueller TSH-Werte sollte unter Berόcksichtigung der mφglichen Einflussfaktoren, der Einschrδnkung der gesundheitsbedingten Lebensqualitδt und des gesundheitlichen Allgemeinzustands erfolgen.
UrsacheDie hδufigste Ursache der latenten Hypothyreose ist die Autoimmunthyreoiditis.
SonographieBei Patienten mit latenter Hypothyreose kann auf eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrόse verzichtet werden, sofern keine palpablen Knoten vorliegen.
SymptomePatienten mit latenter Hypothyreose δuίern meist keine Beschwerden.
Therapie der latenten HypothyreoseEine Therapieentscheidung sollte individuell unter Berόcksichtigung der Patienteninteressen und potenzieller Nebenwirkungen bei erfolgter oder nicht eingeleiteter Therapie getroffen werden.
άbertherapieDer Anteil der Patienten mit latenter Hypothyreose, deren TSH-Wert therapiebedingt unter den Normbereich fδllt, ist empirischen Untersuchungen zufolge mit etwa 20 % sehr bedeutsam.
TherapieindikationEine Therapieempfehlung gilt fόr die Patientengruppe ≤ 70 Jahren mit latenter Hypothyreose und einem TSH-Wert > 10 mU/L.
Partizipative EntscheidungsfindungAn erster Stelle sollte zur Entscheidungsfindung fόr oder gegen eine Therapie bei Patienten mit latenter Hypothyreose und einem TSH-Wert ≤ 10 mU/L die ausfόhrliche Aufklδrung des Patienten stehen.
Risiko fόr manifeste HypothyreoseDas Risiko der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose korreliert stδrker mit der Hφhe des TSH-Wertes als mit dem Vorhandensein eines positiven Autoantikφrperstatus.
Interessenkonflikt Dr. Voigt, Jeannine Schόbel und Prof. Bergmann sind Autoren der DEGAM-Leitlinie Erhφhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis (AWMF Nr. 053046).
Jeannine Schόbel erhδlt Tantiemen vom Elsevier-Verlag.
Dr. Drossard und PD Dr. Feldkamp waren als Mandatstrδger der DGIM bzw. DGE am Konsensprozess der DEGAM-Leitlinie Erhφhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis beteiligt.
Manuskriptdateneingereicht: 28. 7. 2016, revidierte Fassung angenommen: 18. 1. 2017
Anschrift fόr die VerfasserJeannine SchόbelMedizinische Fakultδt Carl Gustav Carus der Technischen Universitδt DresdenBereich Allgemeinmedizin/MK3Fetscherstraίe 74, 01307 DresdenJeannine.Schuebel@uniklinikum-dresden.de
ZitierweiseSchόbel J, Feldkamp J, Bergmann A, Drossard W, Voigt K: Latent hypothyroidism in adults. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 4308. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0430
The English version of this article is available online:www.aerzteblatt-international.de
ZusatzmaterialMit e gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit2517 oder όber QR-Code
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== Sentences ==
Da die Patienten oft beschwerdefrei sind, ergibt sich die Diagnose mitunter beilδufig im Rahmen von Routinelaborbestimmungen.Methode: Der Artikel basiert auf einer selektiven Literaturrecherche zur Diagnostik und Therapie der latenten Hypothyreose in PubMed.
Eingeschlossen wurden zwischen 1.
2016 verφffentlichte Artikel und Leitlinien.Ergebnisse: Die Diagnose einer latenten Hypothyreose wird in der Regel bei wiederholter Messung eines TSH-Wertes όber 4,0 mU/L bei normwertigem fT4 gestellt.
Die hδufigste Ursache ist die Autoimmunthyreoiditis, welche mittels Test auf Autoantikφrper nachgewiesen werden kann.
== Tokens ==
['da', 'die', 'patienten', 'oft', 'beschwerdefrei', 'sind', 'ergibt', 'sich', 'die', 'diagnose', 'mitunter', 'beilufig', 'im', 'rahmen', 'von', 'routinelaborbestimmungenmethode', 'der', 'artikel', 'basiert', 'auf', 'einer', 'selektiven', 'literaturrecherche', 'zur', 'diagnostik', 'und', 'therapie', 'der', 'latenten', 'hypothyreose', 'in', 'pubmed']
['eingeschlossen', 'wurden', 'zwischen', '1']
['2016', 'verffentlichte', 'artikel', 'und', 'leitlinienergebnisse', 'die', 'diagnose', 'einer', 'latenten', 'hypothyreose', 'wird', 'in', 'der', 'regel', 'bei', 'wiederholter', 'messung', 'eines', 'tsh-wertes', 'ber', '40', 'mu', 'l', 'bei', 'normwertigem', 'ft4', 'gestellt']
['die', 'hufigste', 'ursache', 'ist', 'die', 'autoimmunthyreoiditis', 'welche', 'mittels', 'test', 'auf', 'autoantikrper', 'nachgewiesen', 'werden', 'kann']
In [117]:
# sentence extraction for manual sentence labeling: proper German sentence, non German, non sentence
num_sentences = 0
with open(config['sentences_manual_labeling_file'], 'w') as f:
while True:
# pick DB
documents = docs[randint(0, len(docs)-1)]
# pick document
doc = documents[randint(0, len(documents)-1)]
num_sentences_in_doc = 0
for sentence in extract_sentences(doc, sentence_detector):
sentence = sentence.replace(';', '.')
f.write(sentence + ";" + str(tokenizer.tokenize(sentence)) + "\n")
num_sentences += 1
num_sentences_in_doc += 1
if num_sentences_in_doc > 1:
break
if num_sentences > 2000:
break
In [67]:
# download wiki dump. Takes ~ 40min
import urllib.request
from tqdm import tqdm
#from tqdm import tnrange, tqdm_notebook
class TqdmUpTo(tqdm):
"""Provides `update_to(n)` which uses `tqdm.update(delta_n)`."""
def update_to(self, b=1, bsize=1, tsize=None):
"""
b : int, optional
Number of blocks transferred so far [default: 1].
bsize : int, optional
Size of each block (in tqdm units) [default: 1].
tsize : int, optional
Total size (in tqdm units). If [default: None] remains unchanged.
"""
if tsize is not None:
self.total = tsize
self.update(b * bsize - self.n) # will also set self.n = b * bsize
with TqdmUpTo(unit='B', unit_scale=True, miniters=1, desc=config["wiki_dump_url"].split('/')[-1]) as t: # all optional kwargs
urllib.request.urlretrieve(config["wiki_dump_url"], config["wiki_dump"], reporthook=t.update_to, data=None)
dewiki-latest-pages-articles.xml.bz2: 4.88GB [39:21, 2.06MB/s]
In [26]:
# extract wiki dump. Takes ~ 15min
from subprocess import call
call(["bzip2", "-dk", config["wiki_dump"]])
Out[26]:
0
In [34]:
# create categories file
call(["ruby", "scripts/scan_categories.rb", config["categories_dump_file"], config['categories_file']])
Out[34]:
0
In [39]:
# extract medical and non medical articles from wiki dump
# convert XML to TXT: medical and non-medical (negative) samples
# execute this on titan (execution takes ~ 1h):
print("ruby scripts/wiki_xml_extractor.rb " + config["wiki_dump"].replace(".bz2", "") + " "
+ config['wiki_all_texts'] + " " + config['categories_file'])
ruby scripts/wiki_xml_extractor.rb /media/data/wiki_dumps/dewiki-latest-pages-articles.xml /media/data/wiki_dumps/wiki_med_txts_2018 /media/data/wiki_dumps/categories
In [95]:
# train medtext classifier
import time
config_pipeline_crawler = {
"base-folder": config['medtext_classifier_folder'],
"input-folder": config['wiki_all_texts'],
"classifier-name": "medtext-pipeline-" + time.strftime("%d-%m-%Y"),
"crawler-root-url": "http://www.netdoktor.de/krankheiten/",
"boilerplate-removal": "readability",
"max_urls": -1,
"testset-ratio": 0.1,
"threshold": 0.8,
"max-visits-per-tld": -1,
"max-dataset-size": -1,
"doc-min-tokens": 10,
"urldefrag": True,
"excluded-urls": [],
"excluded-keywords-url": ["wikipedia"],
"invert-p": False,
"mandatory-keywords-url": [],
"store-raw": True
}
config_filename = config['medtext_classifier_config']
with open(config_filename, 'w+') as f:
json.dump(config_pipeline_crawler, f, indent=4)
# run on titan:
print("python medtext_classification_pipeline.py -c " + config_filename)
python medtext_classification_pipeline.py -c /media/data/configuration-medtext-notebook-pipeline-crawler.json
In [93]:
# start crawler
# run on titan:
print("python crawler.py -c " + config_filename)
python crawler.py -c /media/data/configuration-medtext-notebook-pipeline-crawler.json
In [94]:
# extract TXT from PDFs
# run ont titan:
print("python pdfs_to_documents.py -i " + config['medical_books_pdf_folder'] +
" -o " + config['medical_books_txt_folder'])
python pdfs_to_documents.py -i /media/data/medical_books/medical_books_pdf -o /media/data/medical_books/medical_books_plaintxt/
In [ ]:
# train embedding / start medword
# TODO
Content source: eonum/medtextcollector
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